医疗技术申请书.pdf

附件2：

江苏省医疗技术临床应用能力

技术审核申请书

医疗机构名称

申请技术

技术类别

联系人姓名

职务

电话

手机

传真

邮政编码

电子邮箱

核发执业许可证的部门

申请日期

江苏省医院协会

填报须知

一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术

审核办法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，申请医疗技

术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。

二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明

确、严谨，字迹要清晰易辨。

三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，执业

范围与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在

编或正式聘用人员。

四、申请书一式六份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同

时进行网上申请（或附光盘一张含同批次所有电子版申请书）。

五、申请书应附以下资料：

（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；

（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历

证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；

（三）国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可

行性研究报告；

（四）医学伦理审查报告及伦理委员会组成名单、单位、职

业、职务、职称等情况；

（五）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范

预案；

（六）本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营

业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；

（七）省卫生厅要求的其他相关文件。

六、申请书须经省辖市卫生行政部门审核并加盖部门公章

（厅直属医疗机构除外）。

一、医疗机构基本情况

医院类别

医院性质

医院等级及评

（复）审日期

执业地址

编制床实际开放

总占地面积

位数床位数

开放床位与总

建筑面积比

（M2/床）

服务地域范

围、人口数

人员编制数现有工作人员总数

卫技人员占现有

开放床位与卫技

人员总数百分比

人员比（人/床）

（％）

开放床位与临

开放床位与护理

床、医技医生比

人员比（人/床）

（人/床）

上年度门诊人上年度出院人次

次数数

开放床位使用开放床位周转次

率（％）数（次/年）

全院临床重点

专科（或学科）

情况（包括：专

业、级别、审批

部门与时间等）

与申请技术相

应