天津市科普基地申请书.pdfVIP

天津市科普基地申请书--第1页

附件2

基地类型：□场馆场所类科普基地

□科研教育类科普基地

□企业园区类科普基地

天津市科普基地申请书

基地名称：

所属领域：

基地负责人:

实施单位：

联系人：

联系电话:

通讯地址：

上级主管部门：

申请日期：

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天津市科学技术局

二〇二二年制

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填写说明

1.本申请书适用于天津市科普基地申报，凡符合本通知所附《天津市科普基地认定管

理办法》的单位，均可申报。

2.本申请书及其附件是基地评审、评估、论证的唯一依据。基地申请单位必须实事求是

填写本申请书，确保信息表的内容和数据与本单位实际情况完全一致，并提供真实而必要的

证明材料。

3.基地申报材料包括：

（1）《天津市科普基地申报书》统一用A4纸打印和复印，左侧装订成册。请不要另

行制作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。内容包括：

a.项目信息表（表中的各栏目不得空缺，无相关内容时填“无”，不得超过规定字数，

不得改动表格的格式和内容，数字一律取整数，单位名称要写全称）；

b.基地实施方案；

c.配套经费来源承诺书；

d.基地实施单位承诺书；

e.附件（组织机构代码证复印件、天津市科普教育基地申报材料相关证明材料）。

（2）申请书电子文档一份，以“基地负责人姓名+申请年度”为文件名，包括除附件

外的全部申报材料。

4.基地申请者必须严格按照表格格式和要求填写和打印，不得自行改变版式、取消和增

加条目。

5.本申请书一式5份连同电子版本报送市科技局指定的受理机构。

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申报单位信息表

申报单位名称

申报基地名称

基□场馆场所类科普基地

本基地类别□科研教育类科普基地

信

□企业园区类科普基地

息

所属领域

通讯地址邮政编码

姓名性别年龄职务职称

基

地学位专业毕业院校

负

基责留学国别回国人才种类

地人日期

科身份证号