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肾结石的输尿管软镜技术与技巧

肾结石的输尿管软镜治疗

Citethischapter

Keller,E.X.etal.(2022).Stones.In:Hubosky,S.G.,GrassoIII,

M.,Traxer,O.,Bagley,D.H.(eds)AdvancedUreteroscopy.Springer,

Cham./10.1007/978-3-030-82351-1_5

AsafShvero，，

•

NirKleinmann

•

•ScottG.Hubosky

逆行输尿管镜检查（URS）或“逆行肾内手术”（RIRS）是逆行

输尿管软镜术在尿石症治疗中的应用继续扩大，因为与体外冲击波碎

石术（ESWL）相比，手术结局有所改善，并且与经皮肾镜取石术

（PCNL）相比，并发症发生率较低。根据美国泌尿外科委员会（ABU）

的一项病例日志的当代研究，输尿管镜检查已超过ESWL，成为新培

训的泌尿外科医生和高级泌尿科医生中最常用的上尿路结石手术治疗。

输尿管镜技术的进步，包括数码相机，内窥镜小型化和改进的偏转机

制，加上不断增长的手术经验，使输尿管镜检查成为肾结石治疗指南

的核心。在2020年发布的关于尿石症的EAU指南中，肾结石的URS

被认为是所有部位和成分肾结石的一线治疗选择，除了直径大于2cm

的结石被认为是二线的（图5.6）。在2016年发布的必威体育精装版AUA指南

中，URS被认为是非低极结石（20毫米）和下极结石（10毫米）

的一线。对于10mm至20mm之间的低极点结石，URS被认为是

一种可行的选择，因为其并发症发生率低于PCNL，但PCNL的无结

石率（SFR）更高。对于2cm的肾结石，PCNL被认为是一线治疗

[3]。然而，对于2cm的结石，分期URS通常是可行的，并且在许

多情况下，由于手术的侵入性较小，患者更喜欢这种URS。

图5.6

肾结石的治疗方案。（改编自[34]尿石症指南。欧洲泌尿外科协

会2020和[3]AUA/腔内泌尿外科学会结石外科管理指南。2016)

清石率SFR

SFR是肾结石手术成功的主要衡量标准。SFR定义为手术后通过

影像学方式查看的无结石证据或无重要结石碎片证据的患者百分比。

该定义在不同出版物之间并不统一，并且在结果片段大小和术后成像

方式方面有所不同。“临床上无显著的残余碎片”（CIRF）（又名无

结石状态）的最常见定义是，无论影像方式或术后影像时间如何，均

无大于4mm的结石碎片[35，36]。不同的影像学检查方式（RUS、

KUB和CT）对结石碎片具有不同的敏感性和特异性，因此会产生不同

的无结石率。RUS、KUB和CT肾结石检测的敏感性和特异性分别为

54%和91%、57%和76%以及98%和99%[37，38]。虽然RUS由于

其可用性和缺乏电离辐射而成为一种有吸引力的方式，但它可能导致

22%的病例中宝石尺寸被过度低估，并导致不适当的决策。在批判性

地评估输尿管镜检查和激光碎石术的治疗结果时，必须了解SFR的测

定方法[39]。CT扫描通常被认为是金标准，但出于研究目的，患者可

能会受到不必要的辐射暴露。

结石负荷测量

治疗方式的选择取决于患者和现有结石的特征。也许最重要的结

石特征是结石负荷。结石负荷由结石的数量和结石的大小决定。目前

的EAU、AUA和NICE指南确定，结石大小为术前影像学检查中可测

量的最大直径。然而，腔内石头是一个三维物体，很多时候它不是方

便地塑造成球体或立方体，而是可以在整个过程中以可变尺寸分支。

结石的线性长度可能大大低估了真正的结石负担。例如，一块2.0×

1.0×1.0厘米的结石（被认为是“2厘米的结石”