2018肺栓塞指南解读.ppt

肺栓塞

定义o肺栓塞(pulmonaryembolism,PE):内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。o肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE):来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，是最常见的肺栓塞类型。

急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。胸痛(39%)是急性肺栓塞的常见症状，多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)或主动脉夹层鉴别。呼吸困难(50%)在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。咯血(8%)提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。临床表现急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)

体征主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(20次/min)、心率加快(90次/min)、血压下降及紫绀。低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过1cm,或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。(测量方法：大腿周径：髌骨上缘15cm;小腿周径：髌骨下缘10cm)。其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿啰音及哮鸣音、胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性肺栓塞致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。分析1880例急性肺栓塞患者的临床表现发现，上述症状和体征出现频度分别为呼吸困难(50%)、胸膜性胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后胸痛(15%)、发热(10%)、咯血(8%)、晕厥(6%)、单侧肢体肿胀(24%)和单侧肢体疼痛(6%)。

辅助检查1.动脉血气分析：血气分析指标无特异性。可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡一动脉血氧梯度[P(A-a)O?]增大及呼吸性碱中毒，但多达40%的患者动脉血氧饱和度正常，20%的患者P(A-a)O?正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。2.血浆D一二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D一二聚体水平升高。D一二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情况也会使D一二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D一二聚体水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆D一二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。检测D一二聚体有多种方法，定量酶联免疫吸附实验(ELISA)或ELISA衍生方法的敏感度95%,为高敏检测法；定量乳胶法和全血凝集法的敏感度均95%,为中敏检测法。推荐使用高敏检测法对门诊和急诊疑诊的急性肺栓塞患者进行检测。

辅助检查3.心电图：表现无特异性。可表现为胸前导联V1～V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SIQIIITIII(即I导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置),不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张共同作用的结果，多见于严重急性肺栓塞。轻症可仅表现为窦性心动过速，约见于40%的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也较多见。4.超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。既往无肺血管疾病的患者发生急性肺栓塞，右心室