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依法执业情况自查汇报

XXX依法执业自查报告

2019年10月15日XXX、XXX对我院进行医疗乱象大检

查，通过此次依法执业专项监督检查，我院发现不少问题，为

了防止问题再次出现，我院于10月16日-18日进行自查自纠

工作，现将有关情况总结如下:

一、强化教育，提高全员责任意识与道德意识

2019年我们组织了一次医疗安全教育活动，认真研究有

关卫生法律、法规、规章，并按照法律的要求来规范自己的行

为，加强对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗

事故处理条例》等的研究，全面进行了普法培训，每年对科主

任、护士长专门研究至少一次。通过研究，使各级各类人员明

确了各自的义务和职责，了解了发生医疗事故的法律责任以及

带来的后果，进一步提高全员责任意识。

二、严格准入，规范质量标准

严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减

少医疗纠纷或事故的重要一环。首先是严格人员的准入：按照

《执业医师法》、《护士管理办法》等从事技术岗位人员的条

件要求，严格安排工作岗位，对各类人员开展的技术层次按要

求与规定执行。对未取得执业资格的医护人员以及非专业技术

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人员一律不准直接参与诊疗活动。其次是严格技术准入：对国

家公布终止使用技术和禁止使用技术的一律不准在临床上使用，

对条件不配套、技术水平达不到要求的不随意扩大诊治范围，

凡是开展限制性技术必须备案后开展。第三是严格设备的准入：

我院购置医疗器械必须是认证合格产

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品，证件齐全，购进渠道必须正当，审批严格，不使用淘

汰设备。第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：证件齐全，

GMP质保协议每年一签，把好药品质量关，不使用假、劣药

品及过期药品。试剂必须经国家质量认证部门认可的。诊疗材

料与一次性用品严格标准，合格的才能使用。

三、健全规章制度，严格执行诊疗规范

我院依据国家的法律法规以及各项工作诊疗规范，结合专

业结构和实际制订和完善一系列的规章制度和操作规范，建立

健全了医院内部的各项管理规章和制度。贯彻实施了抓好质量

控制，规范医疗行为，提高了诊断、治疗水平。

重点强化医院和医务职员依法执业意识，落实医院各项规

章制度，职员岗亭责任制和各类技术规范；特别是医疗质量和

医疗安全的十八项中心制度，如首诊负责制度、三级医师查房

制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度，手

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术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制

度、查对制度、病历誊写基本规范与管理制度、交接班制度、

临床用血审批制度等等。

加强了基础医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合

理检查，合理用药，因病施治。①重点贯彻落实《抗菌药物临

床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用

量动态监测及超常预警制度。②加强急诊科室、感染科室能力

建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。③

加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒

灭菌关，提高院内感染的送检率，规范抗生素的合理应用及加

强医疗废弃物的管理。④加强科学合理用血，保证血液安全，

规范消毒、灭菌、与医疗废物管理工作。

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不断完善医疗质量和安全的管理控制体系，落实医疗质量