管理式医疗介绍(副本)课件说课材料.ppt

管理式医疗介绍(副本)课件

传统医疗保险与管理式医疗的差别（一）管理式医疗传统医疗保险鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提供者对于医疗服务提供者的选择没有限制将事先所协商的保费支付给医疗服务提供者以按服务付费方式支付医疗服务提供者将医疗服务提供系统与资金供给系统结合起来其功能与医疗服务提供系统相脱离管理式医疗机构与医疗服务提供者分担风险保险人承担全部风险建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供者和管理式管理加入者的控制费用几乎没有什么经济上的奖励机制来控制费用管理式医疗机构积极地制定衡量与监督医疗服务质量与妥当性的方法保险人没有兴趣去衡量医疗服务的质量与妥当性

传统医疗保险与管理式医疗的差别（二）比较项目补偿保险管理型医疗保健提供者选择的自由度对选择提供者无限制鼓励或要求使用经选择的提供者付费方式按服务付费的方式向提供者进行支付；对服务的费用没有正式的预算，只是简单地“用多少付多少”根据协商的费率向提供者进行支付(按人头或折扣)；对服务的费用进行预算，在很多的场合下按一个固定的费率进行顶付筹资和服务的关系其功能与卫生服务提供系统分开把筹资和服务提供作为一个整体财务风险承担所有的财务上的风险和提供者共担风险费用控制对费用控制很少运用经济上的刺激用经济刺激来激励提供者和成员控制费用服务质量不注重对服务的质量和适当性的衡量想方设法衡量服务质量和监督其适当性

一、管理式医疗的起源主要作用：解决低收入人群医疗服务问题时间地点事件1910年WashingtonWesternclinic解决林区工人的医疗问题，每月每人保费0.5美元1929年OklahomaDr.MichaelShadid在农民中集资新建医院（每股50美元），集资者享受医疗费打折。曾因此吃官司，二十年后胜诉。1930年Texas等BlueCross、BlueShield解决当地教师的住院医疗问题，以后扩展到其他行业。

二、管理式医疗的发展过程（1/4）初期主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障时间地点事件1930年－1940年各地Kaiser:水利工程、造船厂员工的医疗保障GroupHealthAssociation住房贷款人群的医疗保障HIP纽约市民早期的HMO多以医疗提供者为举办主体。后期出现了独立的HMO，与医疗提供者是合同关系。HMO:健康维护组织（healghmaintenanceorgamization

二、管理式医疗的发展过程（2/4）成长期标志：联邦HMO法案的颁布时间：1970年－1985年主要作用：医疗费用控制主要现象：HMOACT的要点大量HMO产生出现了ManagedCare的其他组织（PPO、POS等）甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用ManagedCare商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款联邦审批合格的HMO不受州法的限制双重选择条款：大于25人的雇主除为雇员提供补偿型医疗保障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。

二、管理式医疗的发展过程（3/4）成熟期时间：1985年－主要作用：医疗保险的商业化经营模式主要现象：实施MC的组织大量涌现，覆盖人群大增，1996年－1.1亿注重对医疗服务质量的控制（NationalCommitteeforQualityAssurance－NCQA,1991）多种MC组织的重构，融合，分界不清注重对医疗费用的控制不少经营MC的公司成了上市公司实施三大革新：医师和医疗合作组织与HMO谈判特种医疗项目合作网络形成：如精神科、骨科、牙科计算机信息管理系统扮演至关重要的角色

二、管理式医疗的发展过程（4/4）未来发展公共和私营系统的积极互动如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持医疗服务质量的重要性如何评估、监控如何保证和提高保障项目取舍的技术评估哪些项目应纳入保障哪些项目应退出保障

健康安全2000年以后以消费者为导向的产品更多的选择性激励多样的医院网络选择以向会员提供协助和服务为重点信息疾病管理病例管理20世纪80年代-90年代管理式医疗预先支付的健康护理更全面广泛的福利从起始支付的1美元覆盖起基于特约协议医院网络的保险产品以成本控制和预防性护理为重点导诊医师制度医院使用效率管理与网络医院的合同管理保险产品面对住院病人为主门诊保障有限较少提供药品福利没有医院网络以处理理赔支付为重点健康保险20世纪40年代-70年代二、管理式医疗的发展过程（5/4）

小结功能的变迁：医疗保险商业化经营医疗费用控制提供稳定医疗保障低收入人群医疗服务举办人