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住院患者开水瓶烫伤不良事件分析报告

摘要：目的对我院儿科已发生烫伤事件使用根本原因分析法（RCA）进行根因与近端原因分析，制订有效的预防措施，降低住院患者烫伤不良事件的发生，提高患者住院安全性。方法应用头脑风暴法、两步递进式追问根因确认法及系统因素追溯法（根本原因分析法工具）对20XX年-20XX年发生的7例烫伤不良事件进行分析。结果运用根本原因分析法对住院患者烫伤不良事件进行管理，措施规范、改进后无烫伤不良事件发生。结论根本原因分析法助于确认住院患者烫伤根本原因，建立、实施完整的预防措施，明显减少住院患者烫伤事件的发生。

关键词：烫伤；护理安全；根本原因分析。

引言

烫伤是烧伤热源分类的一种类型，是一种由高热、电、化学品、摩擦或辐射导致的对肉体或皮肤造成的伤害。根本原因分析法（rootcauseanalysis，RCA）是指针对严重伤害事件，经过回溯性调查过程，广泛收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略，以减少失误的发生。

1、一般资料

20XX年至20XX年我发生烫伤7例，浅Ⅱ度5例，深Ⅱ度2例；使用热源原因：洗脚2例，准备配奶或喝水4例，使用热水袋1例。烫伤致热源：热水7例，烫伤致热源使用者主要是病人家属，100%烫伤部位：足部2例，面颈、前胸部4例，腹部1例。

2、根本原因分析法

本研究应用头脑风暴法、两步递进式追问及系统因素追溯根因确认法。

3、根本原因分析法前准备

（1）成立科室防烫伤护理安全管理小组：防烫伤护理安全管理小组由我科质控小组成员承担。成员中主管护师4人、护师2人。收集资料前对小组成员进行根本原因分析法相关知识的培训。小组成员分别收集资料、进行事件成因分析与改进方案制定、方案督导检查工作。资料的收集按照“叙事时间表”工具确认事件发生经过。

（2）确认关联因素，找出与事件相关的系统因素。收集20X年-20X年住院患者烫伤不良事件总计7例。按照5M1E方法确定事件的主干原因为系统分类原因，5M1E方法指人、设备、材料、方法、信息、环境。

（3）列出事件的流程：按照评估、准备、热源使用方法、解除热源的操作流程顺序，梳理每个事件发生的过程。发现正在运行的制度、流程中“热源或可能致烫伤事件的防烫伤护理工作流程”不完善，操作程序中存在风险热源确认模糊、评估要素欠完整3个方面的问题。

4、根本原因分析

（1）主干原因：小组对6类主干原因，使用头脑风暴法，讨论出原因，逐个联系到主干原因上。

（2）近端原因：小组成员用头脑风暴法，找出的近端原因。近端原因造成事件较明显的原因。

（3）确认根本原因：根本原因确认的方法包括两步递进式问答选择法或原因树法。本研究采用2步递进式问答选择法。即按照当此原因不存在时，此问题是否还会发生，若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，是否还会再有类似问题发生的递进式提问的回答结果辨別根本原因和近端原因。“是”为近端原因，“否”为根本原因。

通过以上分析，最终筛选出病房住院病人烫伤的根本原因有低年龄（1-3岁）感知能力及保护反应弱、家属不规范操作、使用中热源保护不当，热源使用温度不符要求4项。

根据根因确定原则，追究潜在错误，确定病区烫伤系统根因为：对家长未建立风险识别程序及警告机制；护士指导家属的管理程序欠缺；使用热源告知欠缺；无热源温度测评制度与执行标准。

5、病区病人防烫伤改进对策

（1）建立烫伤风险识别程序：确定高风险患者为1-3岁、感知觉异常、迟钝年长儿；规范热源使用流程。确定风险热源种类及风险环节，强化家长风险识别意识。确定常用风险热源为暖水袋、热水、热饮，禁止使用橡胶热水袋。烫伤风险工作程序为各足浴、递取热物（热饮）时。

（2）规范防烫伤风险评估时段为入院时、评估内容为患者风险、家长风险意识。

（3）限制家属不规范操作对策：对高烫伤风险病人，护士反复对家长进行宣教。

（4）完善宣教工具：将住院病人防烫伤注意事项纳入病历的“入院宣教告知”内容，确认家属知晓并签字，以引起重视。制作图文并茂的“防烫伤提示图”，并配置在每个病室的提示墙面上，普及防烫伤知识。建立提示标识制度。规范使用热源病人床头“防烫伤”标识使用提示，提高家属安全意识。