急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南课件.ppt

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

心肌梗死全球统一定义(第三版)口急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。□心肌梗死标准为：血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高，并至少伴有以下一项临床指标：(1)缺血症状；(2滞)新(L发B)缺];血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻(3)ECG病理性Q波形成；(4)影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；(5)冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。2

临床分类□1型：自发性心肌梗死□由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。3

□2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死□除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。4

□3型：心脏性猝死□心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。5

□4a型：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关心肌梗死□基线心脏肌钙蛋白(cTn)正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%,然后稳定下降。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。6

□4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死□冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。7

□5型：外科冠状动脉旁路移植术(CABG)相关心肌梗死□基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。00

□1型和2型心肌梗死的区别在于：□1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；□2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。9

二、STEMI的诊断□(一)临床评估表1Killip心功能分级法分级症状与体征I级无明显的心力衰竭Ⅱ级有左心衰竭，肺部啰音50%肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现Ⅲ级肺部啰音50%肺野，可出现急性肺水肿IV级心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍10

(二)实验室检查□1.心电图□对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触(FMC)后10min内记录[下壁和(或)正后壁心肌梗死电图表现为ST段弓背向上拾高(皇单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。□首次心电图不能明确诊断时，需在10～30min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。时需加做V3RV5R和V7v9导联]。典型的STEMI早期心11

表2心肌梗死的定位导联及受累的冠状动脉梗死部位表现导联受累的冠状动脉前间壁V?-V?左前降支室间隔分支前壁V?-V?左前降支远端前侧壁V?、V?、I、aVL左前降支中部或左回旋支高侧壁I、aVL左回旋支广泛前壁V?~V?左前降支及左回旋支下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF右冠状动脉或左回旋支之后降支正后壁V,-V?*右冠状动脉房室支或左回旋支右心室V,R-V?R右冠状动脉同时，V、V导联出现R波增高、ST段压低、T波高耸直立左主干(LM)左主千(LM)回旋支(LCX回旋支(LCX)左前降支(LAD)对角支(D)后降支(PDA)A前面观B后面观主动脉肺动脉左心室右心室2图2心肌梗死的左心室分区注：1.前间壁：