早期SpA的治疗_原创精品文档.pdfVIP

本次大会最引人注目的议题之一是首次正式将包含强直性脊柱炎(AS)、银屑病关节炎、反应性关节炎和炎

性肠病性关节炎等在内的一组脊柱关节病(spondyloarthropathy)改称为脊柱关节炎(Spondyloarthritis,SpA),以

突出该组疾病的炎性特征。以下简要介绍SpA的治疗进展。

早期SpA的治疗

目前,人们均同意NSAID是AS和早期有放射学改变的中轴SpA病人的首选药物,60%~80%的病人对其

有较好的反应,但有些病人不能耐受。缓解病情的药物(DMARD)如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤或来氟米特对SpA

的主要症状炎性腰背痛不起作用或作用有限,但对外周关节炎有效。

大会第一天上午安排了以“时间就是一切”为主题的研讨,就会如何掌握AS的治疗时机进行讨论,认为

AS等SpA的进展不可忽视,多累及青壮年男性,对其生活质量造成严重的不良影响。目前的证据显示,肿瘤坏

死因子(TNF)抑制剂如英夫利昔单抗或依那西普(etanercept)对活动性AS有很好的疗效,并且能使一半病人至

少改善50%的症状和体征。MRI的随访研究显示,TNF抑制剂可抑制或减少炎症对脊柱或关节的破坏可。以

认为,TNF抑制剂具有减慢AS病人放射学改变的作用,应在疾病早期使用治疗活动性AS。目前第一个TNF

抑制剂治疗有早期放射学改变的中轴SpA的安慰剂对照研究正在进行中。

生物制剂的应用

本次大会涉及治疗SpA的生物制剂包括:

TNF抑制剂:①依那西普:是可溶性的人二聚体融合蛋白,通过与可溶性、膜型TNF及淋巴毒

素-α结合,抑制TNF与细胞表面TNF受体的相互作用;②英夫利昔单抗:是人鼠嵌合的单克隆抗体,

通过与可溶性和膜型TNF结合,阻止TNF与细胞表面TNF受体结合而发挥其抗TNF的生物学作

用;③阿达木单抗(adalimumab):是完全人源化的单克隆TNF抗体。体内和体外实验观察到,其与可

溶性的TNF结合进而抑制TNF与细胞表面的TNF受体结合以达到抗TNF作用。

抗CD单克隆抗体:利妥昔单抗是人鼠嵌合的抗CD单克隆抗体,被用于治疗复发性和难治性

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CD+B细胞非霍奇金淋巴瘤,但现在也尝试用其来治疗其他疾病如类风湿性关节炎(RA)。

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上述生物抑制剂中,涉及应用英夫利昔单抗和依那西普治疗SpA的信息更多,主要包括以下几种新

的尝试:

英夫利昔单抗和依那西普治疗眼色素膜炎

由于英夫利昔单抗和依那西普对有脊柱和外周关节表现的AS病人有效,但对与AS相关的前

葡萄膜炎(AU,患病率为30%~40%,发病率为4%~8%)的疗效还不清楚,甚至有学者认为抗TNF制

剂可能加重AU,而将AU列为禁忌证,从而使许多病人丧失治疗机会。

德国的Braun等分析了7项安慰剂对照研究中,AS病人(717例)接受TNF抑制剂治疗后AU的

患病率和发病率,发现236例(32.9%)有AU病史,TNF抑制剂治疗期间,应用英夫利昔单抗治疗的

AS病人AU发病率为3.4/100例病人-年,应用依那西普者为6.4/100例病人-年,与使用安慰剂者

(16.2/100例病人-年)具有显著性差异(P=0.001),但英夫利昔单抗和依那西普间无统计学差异。结

果提示,两种TNF抑制剂治疗AS病人均能降低AU的发病率。

澳大利亚的El-Shabrawi等也报告,他们应用英夫利昔单抗(5mg/kg)治疗对传统的免疫抑制剂

无效或不能耐受的慢性色素膜炎(CU)病人,纳入欧洲10个中心患有各种色素膜炎的49例病人。

结果显示,在治疗的第10周,38例(78%)开始成功减少免疫抑制剂的用量,氢化可的松的用量也由

开始的15mg(0~50mg)减到10mg(0~35mg)(P0.001)。结果提示,英夫利昔单抗可有效治疗眼

色素膜炎,CU病人的耐受性良好。

更经济地使用英夫利昔单抗治疗AS

尽管生物制剂治疗SpA已经取得显著疗效,但是其昂贵的费用让很多医生和病人难以将其作

为首选。尤其是在发展中国家,生物制剂将因为其高昂费用而面临困境。目前,英夫利昔单抗治疗

AS的推荐剂量为5mg/kg,每6周治疗1次。

英国