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图文详解从解剖结构谈游离结肠脾曲的三大策略

*仅供医学专业人士阅读参考

深入理解脾曲膜解剖。

开展腹腔镜结直肠手术的外科医师都有体会，结肠肝曲和脾曲是手术中的技术难点所在，涉及分离肝曲脾曲的结直肠手术一般耗时相对较长。相对于肝结肠韧带，结肠脾曲的解剖特点导致其分离比较困难，相对更容易造成脾脏被膜撕裂出血等副损伤，或者导致脾曲结肠血管弓破坏、血供障碍，甚至因此需要摘除脾脏或中转开腹。今天将着重和各位同道分享结肠脾曲解剖分离手术的要点与技巧。

结肠脾曲游离的解剖基础对胚胎时期脾曲局部肠管的旋转融合过程的理解，有助于理解脾曲的膜解剖关系，从而指导脾曲游离的临床实践，达到高效、微出血的脾曲游离。

胚胎发育过程中，肠管以SMA为中心发生旋转，旋转结束后，降结肠背侧系膜和后腹膜下筋膜（Gerota筋膜）发生融合，使降结肠固定于后腹膜下筋膜。而横结肠系膜根从胰体尾的尾侧缘走形于胰体尾的后方，从胰体尾部尾侧缘呈扇形展开，将横结肠悬吊于后腹膜。

另一方面，胃的背侧系膜向外囊袋样展开，形成大网膜，其中，大网膜第2层与第3层向延续，形成网膜囊背侧壁；大网膜第4层逐渐覆盖于横结肠系膜腹侧叶并融合，形成融合筋膜（Toldts筋膜），共同作为横结肠系膜根的一部分，走行于胰体尾后方（图1）。

图1：胚胎时期大网膜与横结肠系膜腹侧叶的融合过程

Toldts筋膜中潜在的间隙为Toldts间隙。手术沿此间隙分离可避免组织损伤和出血。在Toldts线处切开侧腹膜后，只需轻柔分离就能将左半结肠向中线侧翻转，进入无血而充满疏松结缔组织的Toldts筋膜间隙，从而保留结肠系膜及其后方肾前筋膜的完整性，维护肿瘤学安全，又能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。

左侧Toldts间隙是游离降乙结肠、结肠脾曲及其系膜的天然外科平面：

中线侧界——降乙结肠系膜根腹膜反折；

外侧界——左结肠旁沟腹膜反折；

头侧界——胰体尾下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通；

尾侧界——骶骨岬，并经此与直肠后间隙交通；

前界——降乙结肠、结肠脾曲系膜：

后界——左侧肾前筋膜。

左右结肠后间隙通过横结肠后间隙相连通。

结肠脾曲游离策略目前主流的脾曲游离策略主要包括外侧入路、中间入路、前方入路（图2），以及改良术式如“三路包抄”。

图2：脾曲游离的3种主要入路。（A）中间入路；（B）外侧入路；（C）前方入路

外侧入路是最常使用的脾曲游离办法，但术中并发症（结肠损伤、脾损伤、胰尾损伤、术中出血）及术后并发症发生率（术后出血、切口感染）均较高，且容易走深间隙，对于脾曲位置较高的病例亦较困难。

相比于外侧入路，中间入路更易进入左Toldts间隙，辨别输尿管的解剖层次，防止对输尿管的损伤。清扫253组淋巴结亦更方便，便于结扎IMA或LCA，达到彻底的肿瘤根治。中间入路常常并非单独使用，需要结合外侧入路切开剩余的左结肠旁沟。

前入路时，较容易进入网膜囊，有研究显示，前入路的术中总体并发症发生率最低，术中脾和胰腺的显露较为清晰，副损伤较少。

“三路包抄”以中间入路为主，将3种入路进行融合，将脾曲游离的困难分3步完成，降低了脾曲游离的难度。

“三路包抄”法脾曲游离

离断横结肠系膜根，第1次进入网膜囊

中间入路进入左侧Toldts间隙，清扫253组淋巴结，根据肿瘤部位结扎LCA及第1~2支乙状结肠动脉，保留IMA根部。沿已经分离的左侧Toldts间隙向上拓展，离断横结肠系膜根，第1次进入网膜囊。该过程共需切开3层筋膜，分别为横结肠系膜腹侧叶、大网膜第4层，最后切开大网膜第3层。

其中横结肠系膜腹侧叶和大网膜第4层相融合，形成融合筋膜。进入网膜囊后，可透视胃后壁（图3）。然后沿着胰腺下缘，从内向外切断横结肠系膜根至胰体尾下缘，并与已经拓展的左侧Toldts间隙汇合，尽量拓展左Toldts间隙至左侧结肠旁沟。

图3：（A）离断横结肠系膜根，第1次进入网膜囊经历的3层膜结构；（B）第1次进入网膜囊3层膜结构的术中图示

离断胃结肠韧带，第2次进入网膜囊

向下翻转横结肠，离断胃结肠韧带，第2次进入网膜囊。该过程需要切开2层膜结构：大网膜第1层与第2层。对T4期左半结肠癌，根据“网膜弓原则”，需在距离肿瘤10cm处进入胃大弯网膜弓内，清扫第4组淋巴结。对浆膜层未突破的肿瘤，可于距离横结肠约1cm处的胃结肠韧带处离断，进入网膜囊。然后由内侧向外切开胃结肠韧带（图4）。

图4：网膜囊的膜解剖图示

离断膈结肠韧带、脾结肠韧带，第3次进入网膜囊

由于胃的背侧系膜在胚胎发育过程中向外囊袋样展开，形成大网膜。因此，大网膜第2层与第3层相延续，构成网膜囊内壁。大网膜第1层与第4层相延续。从外侧入路自下向上切开左结肠旁沟，与内侧游离的左Tolds间隙会师，并离断膈结肠韧带、脾结肠韧带，第3次进入网膜囊。该过程共需切开2层膜结构：大网膜第2