激光科各类治疗知情同意书.pdfVIP

强脉冲光治疗知情同意书

这是一份关于强脉冲光治疗的知情同意书，医师会向您告知诊疗相关事宜。

强脉冲光治疗为美容皮肤科常见治疗，可改善皮肤色斑、痘印、皮肤纹理、光老化、红

血丝、肤色不均匀等问题，需多次治疗。也可作为日常皮肤保养的一种治疗手段长期治疗。

医生需要综合分析患者的皮肤情况，以决定是否进行强脉冲光治疗及治疗需要的疗程。请务

必认真阅读以下事项。如就诊者及就诊者家属隐瞒就诊者状况，造成不良后果，由就诊者

及就诊者家属自行负全责。

禁忌症：

近期接受过阳光暴晒及将要在阳光下曝晒的人群、光敏性皮肤或正在使用维甲酸类等光

敏性药物者、瘢痕体质者、活动性病毒感染者、近期治疗部位有手术或外伤史（皮肤上有正

在愈合的伤口）者、糖尿病患者、自身免疫性疾病患者、妊娠妇女、对强脉冲光疗效期望过

高者等。

治疗风险及可能并发症告知：

治疗期间局部皮肤出现红斑和灼热感，可进行冰敷或冷喷缓解症状，通常在数小时后潮

红和灼热感可自行消退。

少数病人治疗后可出现局部红斑、瘙痒、风团等症状，通常3-7天左右可自行消退，也

可遵医嘱配合服用抗过敏药物缓解症状。

少数患者治疗后可出现局部红肿、水疱等症状，一旦出现水疱，需及时联系医生或客服

人员，并及时来院处理。应严格避免水疱破损和沾水，保持治疗后的清洁，不能自行涂抹药

水或药膏。

治疗后面部色斑加深为正常反应，通常7-10天左右恢复。少数患者会出现色素沉着或

色素减退，通常3-12个月自行恢复，也可配合医师做适当处理，以缩短疗程。术后必须防

晒。

少数人可能出现单纯疱疹发作。

敬请遵守医嘱（包括口头医嘱），如若出现异常情况及不适，请及时与医院联系。

由于目前诊疗手段的限制，某些疾病不能做到完全消退，某些疾病治疗后有复发可能。

可替代方案：有无

谈话医师签名：签名时间：年月日时分

我的医师已仔细告知强脉冲光治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项等。我经慎

重考虑，已经全面了解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术限

制而致的医疗意外和并发症，并选择本方案治疗。

我充分理解和接受治疗前后的摄影，同意医院将该影像用于学术交流、发表论文、科研

和教学。

患者签名：签名时间：年月日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名。

代理人签名：与患者关系

签名时间：年月日时分

果酸治疗知情同意书

这是一份关于果酸治疗的知情同意书，医师会向您告知诊疗相关事宜。

果酸活肤治疗是常用的一种浅层化学换肤，可以促进表皮更新、刺激真皮再生，从而迅

速、直接的改善常见的皮肤问题：痤疮，痘印，色素沉着，皮肤粗糙细纹等光老化现象，均

匀肤色等。医生需要综合分析患者的皮肤情况，以决定是否进行果酸治疗及治疗需要的疗程。

请患者治疗前务必认真阅读以下事项。

禁忌症：

存在以下情况时则（暂时）不适合进行果酸活肤治疗：

1、活动性病毒感染：单纯疱疹、疣

2、近期手术史或外伤史（皮肤上有正在愈合的伤口）

3、近期接受过放射性治疗

4、肌肤有日晒伤或对光防护不够

5、有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史

6、有自身免疫性疾病、糖尿病史、光敏病史等

7、半年内口服过维甲酸类药物

8、2周内进行过激光、光子、微针、磨削等其他美容治疗

9、1月内经常应用去角质或剥脱作用的产品或祛斑等功效的产品

10、妊娠

11、其他

治疗风险及可能并发症告知：

果酸活肤术后可能会出现面部/（治疗部位）红斑、水肿、刺痛、瘙痒、烧灼感、

轻微疼痛、紧绷、脱屑、结痂（1周内恢复）；严重病例可能会出现重度红斑、水疱、肿胀、

感染、后期结痂、脱屑、暂时或永久