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如何建立侵入性操作名录及过程监测

不论在等级医院评审中，还是落实十项基本制度《侵入性器械/操作相关感染防控制度》，都要求建立侵入性器械、手术及其他侵入性操作相关感染防控制度及名录。

????如何建立名录？，由谁负责建立名录？如何建立名录？如何开展侵入性操作目标监测和过程监控？本期小编邀请到了佛山复星禅城医院王玉兰主任，与大家一起讨论。

一、由谁负责建立名录？

虽然属于院感条款，但涉及科室部门多，王主任认为需要多部门的协助完成。

1、院感科可以与医务科沟通，由医务科牵头，让医院的信息科和医保办从医院信息系统中导出，再分类整理，形成医院总的侵入性操作目录。

2、医务科牵头，临床科室上报，医务科负责汇总形成医院总名录；

3、科室建立本科室侵入性器械及侵入性操作名录。

4、分类方式根据医院自身情况，可以按照科室分类，也可以按照项目分类，建立适合本院的侵入性操作目录。

二、如何建立名录？

分享一些医院建立侵入性操作名录的案例，或许给大家一些启发：

（一）侵入性操作分类--按照项目分类

（二）不同形式的名录(来自于SIFIC论坛)

（三）也有这种全院清单形式的名录

2020版等级医院评审中对侵入性器械/操作条款要求：建立名录，制定制度，培训知晓，实施监测，督导检查，持续改进；

医疗机构感染预防与控制十项基本制度（2019年5月）之六侵入性器械/操作相关感染防控制度基本要求：建立名录，风险评估、制定措施、实施监测（感染病例及执行率监测），持续改进。

????介于以上要求，在等级医院评审中，建立名录是必须落实的工作，以上提出建立名录的参考或是启发。

????建议：

1、在实际操作中一定要结合本院实际，全面了解医院开展了哪些侵入性操作，与信息科、医务科等部门多沟通，多渠道获取信息资料，可进行分类建立总清单，也可以要求科室上报开展侵入性操作项目，这样可以了解各科室开展侵入性操作项目情况，方便监管。

?2、建立清单名录目的要清楚：我总结了几点供参考：

??一是了解本院开展侵入性操作的项目，方便监控；

??二是根据风险大小，制定防控措施与监测方案；

??三是确定目标化监测项目，把有限的精力用在刀刃上，将感染等风险降到最低。

?3、筛选出风险高，需要监管的侵入性操作项目，进入下一步：制定相应的感染防控措施流程、实施监测（感染病例及执行率监测），反馈存在问题，持续质量改进。这样的思路做就将侵入性操作的条款项目得到落实。

如何进行侵入性操作过程监测

1、怎么查，查什么？

一查看：查看资料，查看科室侵入性操作的相关制度流程是否建立？有无开展防控措施执行率自查？有无感染率数据监测？每日评估或操作核查表记录情况。

二检查：现场检查侵入性操作防控措施（bundle）落实情况，如检查操作环境；深静脉置管是否落实无菌屏障最大化；查看病人导管固定是否妥当、规范，敷料是否按要求更换，皮肤消毒是否符合要求，穿刺点有无渗血红肿，管道内有无回血；接头消毒是否规范，手卫生落实情况；穿刺时有无落实最大屏障；观察导管维护操作是否规范等。使用呼吸机病人是否床头抬高、口腔护理落实情况；呼吸机管路管理情况等。

检查形式现场检查与视频监控相结合，如果一些重点科室（如手术室、导管室、ICU等）安装了监控，可以通过监控查看在现场看不到的操作，使依从率调查数据更接近真实。

三提问：防控知识纳入应知应会考核内容；考核医护人员侵入性操作防控措施知晓情况，无法现场看到的提问了解，如血管导管管口消毒方法、敷料更换时间，导管置入及维护过程等。提问CLABSI、VAP、CAUTI、SSI等侵入性操作bundle内容是否知晓等。

四跟进:?防控措施落实情况；存在问题改进情况，数据对比评价改进效果。

五反馈：存在问题现场及时反馈，给予指导建议；手机APP反馈；月小结，季度总结分析，通过院感简讯OA反馈。

六监测：病例感染率监测--利用院感系统获取侵入性操作项目、留置或操作日数，通过院感预警及现场检查进行感染病例监测，发生院感病例与医生沟通及时上报。

七、沟通合作，齐抓共管：手术及侵入性操作需要多部门合作，医务、护理、质控、院感、临床等，需要分工合作，如何合作？如血管导管感染防控成立专项小组，有职责分工；加强与静疗小组沟通合作，定期召开会议，搭建沟通交流反馈桥梁。

2、使用质控工具，提高工作效率：

使用信息化手段进行质控（感控工作间）管理，督导检查，问题反馈，科室改进，改进评价，形成PDCA循环。

3、开展院科两级的督导检查：

科室自查：科室使用查检表对本科室的病人感染防控措施情况进行每周抽查，月小结，季度进行执行率的总结分析，并反映在院感手册上。

院感科不定期抽查，月小结，季度总结分析反馈。利用PACA的思路检查督导，用数据说话，持续改进。

4、侵入性操作防控措施执行率（依从率）如何计算？