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医院护理查房记录

科室：综合科日期、时间：2021年8月2日9:30

主持人:某某某主讲人：某某某记录人：某某某

参加人员：全体护士

患者姓名：某某某床号:24床住院号:000XXX

年龄:男性别：88岁

诊断：脑梗死

记录内容

病因：

脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化血管内膜损伤使脑动脉管腔

狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全

闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种

脑血管病。

脑梗塞的主要因素有:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、

高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45~70岁中

老年人。

先兆症状：脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的

病人一觉醒来，发现口眼歪斜,半身不遂,流口水，吃

护士长东西掉饭粒,举不动筷子,这就是发生了脑梗塞,常使

人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感,说

话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕,恶心，血压

波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先

兆症状一般很轻微,持续时间短暂，常常被人忽视。

护理诊断

1、焦虑烦躁:与长期住院有关

2、营养失调:低于机体需要量

3、知识缺乏:缺乏疾病防治的有关知识

某某某4、有受伤的危险:与疾病致躯体活动障碍有关

5、有皮肤完整性受损的危险:与肢体偏瘫，卧床有关

6、便秘:与长期卧床有关

7、调节颅内压能力下降:与水肿压迫脑组织有关

临床表现：

常见的临床表现:局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感

某某某觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者

可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血,发生脑疝而死

亡。

主要治疗：

1、抗血小板聚集:阿司匹林肠溶片0.2qd

某某某

2、降脂:辛伐他汀钙20m

3、降压:20%甘露醇

4、改善循环:丹参川芎嗪10ml

5、头孢西丁抗感染。

6、消炎利胆片6片TID

护理措施

1)安置舒适的体位，患肢保持功能位防止爪手，足下

垂等后遗症。

2)向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系,指导进行

患肢被动功能锻炼。

3)按摩患侧肢体,帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动如

某某某

握手，桥式运动等方式锻炼。帮病人经常用热水浸泡

患侧肢体促进其血液循环;肢体被动运动方法是从小

到天，循序渐进。

4)告知患者前半年锻炼的重要性。

5)评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒,

变换体位动作要慢。

某某某1）保持病室安静,光线柔和，避免劳累，情绪紧张，

（补充）嘱病人合理安排休息。放慢生活节奏，养成良好的

饮食习惯，注意保暖，避免咳嗽引起头痛，密切观察

生命体征,神志及瞳孔的变化。

2）遵医嘱给予脱水剂,减轻脑水肿保护脑细