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重大疑难、特殊手术报告审批制度

为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报

告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。

一、重大手术界定及手术权限

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。因此各级

手术必须在各级医师职权范围审批与实施。凡四级手术、破坏性手术、本院新

开展手术、危险性较大手术、诊断未确定重大探查手术或病情危重又必须手

术、无人陪同的急诊手术、特殊手术、科主任认为要审批的手术，均属审批范

围。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新

项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须

符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但

手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

二、重大手术审批权限

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手

术）的审批权限。

1..重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告并

填写《重大及疑难手术申报审批单》，科主任签署意见后报医教科，由业务副

院长审批后才能手术。

2．未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由

手术者个人承担一切责任。

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三、特殊手术

1、被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞、特殊保健对象如高级干部、著

名专家、学者、知名社会人士等。

2、有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术、存在医疗纠纷的再次手

术。

3、各种诊断不明的重大探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再

次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术或危险性很大

的手术等。

4、麻醉风险大的手术。

5、可能导致毁容或致残的手术。

6、高龄患者伴有慢性疾病、需多学科支持的手术。

7、手术操作复杂、预知预后不良或危险性很大的手术。

8、邀请国内著名专家来院参加的手术；

9、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤

其复杂者。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医教科审核，由业务院长或院长审

批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手

术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立断，争

分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

四、重大手术管理要求

1．所指重大手术系本院已经审核通过可以开展的手术项目，不允许超权

限手术。

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2．对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此

而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

3．重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利

益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。

附件：需要上报审批的手术目录

医务科

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需要上报审批的手术目录

一、骨科、外科

1、四肢高位截肢术