肺癌病人护理病历.pdfVIP

研究生护理病历及护理计划

一、一般资料

病区：胸科三区床号：14床住院号：0000232890

姓名：XXX性别：男年龄：51岁

籍贯：广东民族：汉族宗教信仰：无

婚姻：已婚文化程度：高中

入院日期：2014－08－15入院方式：步行

收集资料日期：2014－09－06至2014－09－18

病史提供：患者本人

入院诊断：

1、乙状结肠癌Pt3NOMO

2、右肺下叶占位：原发性肺癌？

转科诊断：

1、右肺下叶占位：原发性肺癌？

2、乙状结肠癌术后

二．身体健康状况

（一）入院主要原因及发病经过

主诉：大便习惯改变6月余。

现病史：患者6月前无明显诱因出现大便次数增多，伴大便稀烂，无血便，于中

山大学肿瘤医院行肠镜检查示：距肛门约27cm乙状结肠起始部见菜花样肿物下

缘，肿物表面凹凸不平附着大量坏死物。乙状结肠肿物镜检为中分化腺癌。胸部

CT示：右肺下叶前基底段结节，考虑肺癌可能性大。于2014年8月26日行左

半结肠切除术+气管切开术，术后患者恢复可。于2014年9月6日转入胸科三区

继续治疗，带有气管套管。咳少量黄色粘稠痰。患者无诉不适，生命征平稳，有

排气排便，无发热，精神可，睡眠可，发病以来，体重下降4Kg。

（二）既往健康状况

既往史：否认糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认输血

史。

个人史：原籍生长，未到过疫区，无放射线、毒物接触史。否认吸烟、嗜酒等不

良嗜好。否认性病史。

婚育史：已婚，育有1子，配偶与子女均体健。

家族史：外婆患有“胃癌”，妈妈患有“肺癌”。否认家庭中有遗传病史及精神病

史。

过敏史：无药物、食物过敏史。

个人嗜好：无嗜烟、酗酒等不良嗜好。

五、体格检查

（一）T36.4℃P84次/分Bp98/73mmHgR20次/分Ht160cmWt40Kg

意识清晰，自主体位，语言表达清晰，对答切题。头颅五官无畸形，巩膜无

黄染，睑结膜无充血，稍苍白，眼球活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，

直接及间接对光反射灵敏。外耳道及鼻腔无异常分泌物。口腔粘膜光滑，无皮疹、

无溃疡，双侧扁桃体无肿大。颈静脉未见怒张，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺

无肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，左右对称，双侧呼吸运动对称，胸廓扩

张度对称，语颤对称，未触及胸膜摩擦音。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未

闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1.5cm，

心前区未触及震颤，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病

理性杂音。腹平软，未见胃肠型，未触及包场，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。

Murphy征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音弱。四肢无畸形，

各关节活动正常，无杵状指、趾，双下肢无水肿。颈部有一气管套，腹部有一长

约10cm切口，其余皮肤及黏膜完整，无紫绀、黄染、苍白，全身浅表淋巴结未

触及肿大。

（二）专科检查

，胸壁无静脉显露或曲张，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸廓扩张度对

称，语颤对称，未触及胸膜摩擦音。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干

湿性啰音。心前区无隆起，心前区未触及震颤，心率84次/分，心律齐，各瓣膜

听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。全身浅表淋巴结未触及肿大。

六、部分辅助检查结果：

于中山大学肿瘤医院行以下检查：

2014－08－08：

血常规：红细胞总数3.61*10E12/L血红蛋白浓度77mg/L

血生化：总蛋白61.84g/L白蛋白31.8g/L

肿瘤相关抗原测定：CEA38.13ng/ml

肠镜示：距肛门约27cm乙状结肠起始部见菜花样肿物下缘，肿物表面凹凸不平

附着大量坏死物。乙状结肠肿物镜检为中分化腺癌。

胸腹CT示：右肺下叶前基底段结节，考虑肺癌可能性大

2014－08－29

血常规：红细胞总数4.35*10E12/L血红蛋白浓度104mg/L

血生化：总蛋白51