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个体诊所申请书模板

尊敬的相关单位领导：

我是xxx个体诊所申请负责人，特向贵单位提交申请书，希望

得到您的支持和指导。

一、申请目的和依据

为响应国家医改号召，推进医疗体制改革，为广大群众提供更

优质的医疗服务，我方拟在xxx地区开设一家个体诊所。

依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医师执业管理

办法》等相关法规，我方符合设立个体诊所的相关条件。

二、申请内容

1.机构名称：xxx个体诊所

2.诊所地址：xxx地区xxx路xxx号

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3.注册资金：xxx万元

4.开展业务范围：常见病、多发病的诊治，基础医疗服务，急

救、站内医疗急救、转诊，疾病预防、健康教育和咨询，门诊药

房等。

5.医疗设备、器材、药品和其他医疗用品等。

6.建设规模：预计建设面积xxx平方米，目前拟雇佣专业医生

xxx名，护士xxx名等。

7.拟雇佣医生和护士的相应资格证、聘书等。

三、申请材料清单

1.个体单位登记证书复印件。

2.法人代表、负责人身份证复印件。

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3.xxx地区门（户）口照片。

4.诊所建设方案、院内环境图纸（需附照片）。

5.xxx元保证金收据复印件。

6.医师与护士从业资格证与聘书。

四、申请单位信息

单位名称：xxx个体诊所

单位地址：xxx地区xxx路xxx号

电话：xxxxxxxx

联系人：xxx

提出日期：xxxx年xx月xx日

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以上是我方的申请书。我们的申请符合相关法规要求，也十分

符合社会需求。我们真诚期待您的大力支持和帮助，愿与贵单位

共同努力，为广大群众提供优质的医疗服务。

此致

敬礼

xxx个体诊所负责人：xxx

联系电话：xxxxxxxx

xxxx年xx月xx日

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