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医生注册健康体检表--第1页

医生注册健康体检表

个人信息

-姓名：

-性别：

-年龄：

-联系方式：

-住址：

-身份证号：

现存疾病

请列出您目前正在患有的疾病及其治疗情况：

1.疾病名称：

-诊断时间：

-治疗方法：

-目前病情稳定与否：

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2.疾病名称：

-诊断时间：

-治疗方法：

-目前病情稳定与否：

（根据实际情况，可添加更多疾病）

过往疾病史

请列出您过去患过的疾病及其治疗情况：

1.疾病名称：

-治愈时间：

-治疗方法：

2.疾病名称：

-治愈时间：

-治疗方法：

（根据实际情况，可添加更多疾病）

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家族病史

请列出您直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否有以下疾病

史，并注明与您的关系：

1.疾病名称：

-亲属关系：

-病情详情：

2.疾病名称：

-亲属关系：

-病情详情：

（根据实际情况，可添加更多疾病）

生活惯

请回答以下问题：

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1.吸烟情况：

-吸烟年限：

-日吸烟量：

2.饮酒情况：

-饮酒频率：

-饮酒量：

3.运动情况：

-运动频率：

-运动方式：

4.饮食惯：

5.睡眠情况：

体格检查

请进行以下体格检查，并填写相应数据：

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1.血压：

-收缩压：

-舒张压：

2.身高：

3.体重：

4.体脂肪含量：

5.心率：

心理健康

请回答以下问题：

1.是否有焦虑或抑郁情绪？

2.是否有睡眠问题？

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3.是否有其他心理健康问题？

4.是否正在接受心理辅导或治疗？

以上为医生注册健康体检表的样本，具体内容可以根据个人实

际情况作适当调整。通过完成健康体检表，医生能更好地了解自己

的健康状况，确保提供优质的医疗服务。

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