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区域医疗服务智能监管系统

解决方案

1.建设背景

近年来，我国进入医疗行业快速发展壮大的崭新阶段。随着医疗服务覆盖面

的扩大、保障水平的提高和服务便利性的提升，医疗服务费用越来越高、医疗服

务环节越来越多、医疗行为管理链条也越来越长。医疗需求的不断增长，新医疗

技术的广泛采用，加上人口老龄化和疾病谱改变，医疗服务成本也成快速增长的

趋势。同时，过度医疗、医疗缺失、过度检查行为时有发生。医疗服务行为的不

合理应用，导致医疗费用的过度增长，损害了部分患者的合法权益。但是，由于

就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医疗费用结算实时性强、诊断治疗专业

性强、医疗违规行为相对隐蔽等原因，再加上各地普遍存在的医疗服务监管人员

力量不足、专业技术手段相对滞后、惩戒威慑效果偏弱等现状，传统的“人工抽

查”、“放大处罚”的管理模式已经难以满足当前医疗服务行为全面审核监管的需

求，亟需建设一套专业化、智能化、精细化的医疗服务行为监控系统，加强对医

疗费用、医疗服务行为的科学监管。

2.建设目标

本系统以全民健康信息平台为基础，实现医疗服务行为、医药费用精细化审

核。系统以实时采集数据和“三大目录”（药品目录、诊疗项目目录、医用耗材

目录）为基础，以审核规则为核心，以信息系统为支撑，为行政管理人员、执法

监督人员和医院管理者提供自动化、专业化的监管手段。对各类违规行为按照医

疗服务行为监管要求进行分析评估，有效提高医疗服务行为监管的效率和水平，

确保医疗服务行为的合理、合法、有效。

3.建设内容

本系统建设内容包括：

1、建立医疗机构事前提醒系统

将医疗服务智能审核引擎嵌入医院管理系统，医生在开具处方和医嘱时对处

方明细进行实时监管，系统自动筛选可疑违规数据，并将监管结果实时反馈

医生供医生参考；对医院住院费用预结算时进行实时监管，并将监管结果实

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时反馈至医院收费工作站参考，做到事前提醒，避免不合理医疗行为的发生。

2、建立卫生计生行政部门事中监管系统

基于医疗机构事前提醒系统，事中监管系统同步对医疗机构事前提醒告诫状

态和结果进行汇总分析和全面展示，供卫生计生行政部门实时监控医疗机构诊时

情况，查询可疑违规单据明细。

3、卫生计生行政部门中心端事后监管、智能审核、决策分析和医疗机构电

子监管档案子系统

根据权限将智能审核结果推送给卫生计生行政部门相关处室作出相应处理，

支持查询审核结果明细，生成违规明细表；对医疗服务费用的各项数据进行组织

和分析。

4.总体设计

依托全民健康信息平台建设医疗服务智能监管系统。该系统通过制定区域内

服务审核规则，在医务人员开展临床医疗服务时，对其进行事前提醒和事中告诫；

对医疗机构上传到全民健康信息平台中的业务数据，根据审核规则进行自动审核，

将疑点问题供监督稽核人员核实后，记录审核结果。

医疗服务智能监管系统与全民健康信息平台呈松耦合设计，监管系统对平台

业务数据进行预处理（包括数据清洗、数据格式转换）和审核分析。同时，为了

提高医疗服务智能监管的效率，更加及时的识别医疗违规行为，全民健康信息平

台与医疗审核数据之间采用实时方式同步。

5.功能设计

5.1.智能审核规则库

临床规则来源于法律、法规、药典、文献、药品说明书、官方数据、医学权

威刊物等权威渠道。