CKD营养临床实践指南.pptx

CKD透析患者临床营养管理实践

袁伟杰

上海交通大学附属第一人民医院肾内科

全世界ESRD人群

涉及全球230多个国

家(63亿人口)

122个国家(58亿人口)可为肾功能衰竭患者提供透析治疗

110多个国家(5亿人口)没有透析患者资料记录

FMCESRDPatientsin2002AGlobalPerspective

■CKD患者1.3亿

■透析患者8万~10万

■每年新增ESRD10万

1999-2000年：我国透析患者数量

1999年2000年

血液透析(36.6%个)

患者数

患者数

4000

6000

30000

0

我国CKD患者普遍存在营养不良

腹膜透析患者中

重度营养不良发生率为8%

透析前血液透析腹膜透析

RevistaDaAssociacaoMediaBrasileirs,2003,49(1):72-78

ManbralLDialTrancnlonto00O-175CO-5720

营养不良概念(NDT)

■蛋白-能量营养不良(PEM):蛋白摄入减少

饮食蛋白质量低下

疾病状态下营养需求增加

营养丢失所致的体内蛋白和能量不足

不能满足代谢需要

MartinK.Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutritioninchronicrenalfailure.Nephrol

PEM的标志

-血清白蛋白下降

-血清转铁蛋白和血清前白蛋白下降

一人体测量学和双能X线吸收测量学评价机体的蛋白质和营养储备降低

食物摄入严重不足

高分解代谢：慢性炎症状态

营养物质丢失：蛋白尿和透析失血：胃肠出血、抽血、透析

尿毒症内分泌紊乱：IGF-1抵抗、高胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进

2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》

导致CKD患者营养不良多种原因

营养不良

■

■■■■

CKD进展过程中营养素的自发摄入量

能量摄入

发生营养不良的风险

蛋白质摄入

GFR:60ml/minGFR:30ml/min

DenisFouqueMD.2007

加速蛋白质分解

抑制蛋白质合成

提高患者基础代谢水平

抑制胃酸分泌

抑制肠蠕动

抑制中枢神经食欲

促进脂肪细胞合成瘦素直接抑制下丘脑食欲

导致CKD患者营养不良二大因素

代谢性香中毒

慢性炎症

PeterStenvinkel.NephrolDialTransplant(2002)17[Suppl8]:33-38

TNF-a

down-regulatesapoEsecretion

andpromotescalcificationof

vascular

cells

炎症反应产物诱发心血管病理变化

Lp(a)and

fibrinogen

promote

atheroand

thrombogenesis

IL-6deposits

inthearterial

athero-scleroticwalls

Serumamyloid

A(SAA)affects

lipoprotein

structure

CRPdeposits

inthearterial

wal1

Direct

蛋白质分解代谢是造成多种代谢紊乱的根源

内源性/外源性蛋白质分解代谢

●酸中毒

●甲状旁腺功能亢进

●NH₃

●酸根

●磷

●氨基酸

酮酸

能量

尿素生成循环

CO₂,H₂O

C=0

蛋白质能量状态评估

没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态

蛋白质能量摄入的记录、内脏蛋白质存储、肌肉体积、其他身体组成的测量值，仅各自反映能量营养状态的不同方面

多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。

2002NKF-K/D0QI

非透析治疗患者营养状况评估

每1—3个月测定一次血清白蛋白、实际体重%、标准体重%或SGA

每3—4个月进行一次饮食记录和(或)nPNA测定

对于GFR15ml/min的病人，营养状态的评估应更频繁

Rosmanetal.(6)1989248

Locatellietal.(8)1991456

Williamsetal.(9)199160

Klahretal.(2)1994585

Total1413

0.1

RiskRatio

“限制蛋白质饮食能有效延缓糖尿病和非糖尿病肾病的进展“