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医疗风险管理规定

医疗风险是指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在，医务人员、患者、医院管理人员、患者家属，涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者；为加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施，定期检查措施落实情况，及时消除隐患，依据《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，结合本院实际情况，特制定本制度。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控制风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1、院长是医疗风险管理工作的第一责任人，主管院长承担主管业务的风险管理责任，科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状进行调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进八大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5、科室质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，及时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决办法。各科能自行解决的自行解决，若需医院协调，则上报医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内广泛征求员工意见，选择最优方案落实，并将所采取措施科内通报。

6、职能部门每季度检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性、便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析整改，直至完善。协助科室医疗风险管理工作，并将有关情况上报医院。

7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问的方式了解科室员工对所记录的已实施的改进措施的知晓情况。检查各种管理制度的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。检查结果进行汇总、整理、分析。年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年医疗风险管理重点和年度工作方案。

四、风险分析与评估

医疗风险被识别确认后，要对其产生的原因、风险后果及其发生的可能性、影响后果和可能性的因素，进行分析。同时还要对现有的医疗风险控制措施及其有效性进行分析。结合医疗风险发生的可能性及潜在后果，是否演变为医疗纠纷和严重程度，进行评估，确定医疗风险的水平与等级。

五、易发生医疗风险人群

下列重点病人，是易发生风险的潜在人群，应加以格外关注与沟通。

1、低收入阶层患者。

2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者。

3、自费患者。

4、在与医务人员接触中已有不满情绪者。

5、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。

6、对治疗期望值过高者。

7、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。

8、发生院内感染者。

9、病情复杂，可能发生纠纷者。

10、住院预交金不足者。

11、已经产生医疗欠费者。

12、需使用贵重药品或材料者。

13、由于交通事故有可能推诿责任者。

14、经他人介绍者。

15、患者或家属具有一定医学知识者。

16、特殊人员。

六、医疗风险识别及预警分级

（一）医疗风险识别标准：

危重患者抢救及高风险患者。

急、重、危患者应做特殊检查和处理的，转诊患者具有一定风险的。

输液、药物使用出现异常反应的。

介于多学科之间、一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。

对于自知或他人提示下，有违反制度、规程，可能发生医疗风险的。

对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

对新技术、新项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

对一次性用品、药品、耗材、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。

因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当(粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。

（二）根据