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DIP付费原理与业务流程

目前，许多地方正在实施DIP医保支付方式改革，正确理解

并全面掌握DIP付费原理及其业务流程显然有利于改革的全面推

进和顺利实施。为此，本文概要介绍如下。

一、DIP付费的基本原理

所谓DIP付费是按病种分值付费的英文缩写，官方全称：区

域点数法总额预算和按病种分值付费。它是我国原创的一种医保

支付方式，最早起源于江苏淮安，并逐渐向全国发散，最终经总

结提炼形成了国家组织推广的DIP支付方式。

DIP付费的基本原理是：首先将医疗机构所提供的医疗服务

按照“疾病诊断+治疗方式”的归类标准划分为一个个称之为“DIP

病种”的“医疗服务单元”，作为医保基金购买的“医疗服务商

品”；再就是根据每一病种医疗费用历史数据确定彼此间医疗资

源消耗的比值关系，构成DIP病种分值；然后根据各医疗机构年

度内治疗出院的总病例数，计算医疗机构所获得的病种总分值以

及用于DIP付费的医保基金额，计算得出病种分值单价，进而确

定每一个DIP病种的医保支付标准。

二、DIP付费的业务流程

（一）建立病种目录库

按照“疾病诊断+治疗方式”的组合穷举与聚类方法，把疾病

诊断和治疗方式相同的病例组合在一起。具体步骤：

1.数据收集

由医保部门收集本地区前若干年（一般为前三年）所有住院

患者的医疗费用数据。但在具体实践中存在统计口径上的差异。

一种做法是收集全口径数据，除医保统筹基金支出外，还包

括个人的自付费用和自费费用。这可以最大限度地还原相应病种

的费用结构。缺点是需要医疗机构配合，耗时较长。

另一种做法是仅收集医保统筹基金支付的费用数据。优点是

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可及性和准确性高；缺点是由于个人负担的费用数据缺失而不能

对个人负担的医疗费用实行有效管控，医疗机构容易出现向患者

转移费用的情况。

2.数据整理

特殊情况下，医疗机构可能会因为各种原因无法对上传的数

据作进一步的改善优化，医保部门就需要组织相关专家或委托第

三方对拟应用的数据进行整理和清洗。

3.构建病种目录库

通常的做法是，依据每年发生若干例（比如10例或15例）

以上作为常见病和多发病标志，利用全样本数据中“疾病诊断+

治疗方式”的共性特征进行挖掘，聚类形成DIP病种目录库中的

核心病种，其他未选入的病种再次进行收敛聚类形成综合病种。

也可以按照发病率从高到低排序，将占全部病例85%以上的

病种直接纳入病种目录库作为核心病种，而其余15%以下的病种

经过再次收敛形成综合病种。

（二）确定病种分值

病种分值是衡量疾病严重程度以及治疗方式复杂疑难程度的

一个指标，是根据病种在医疗过程中平均消耗的医疗资源所赋予

的权值，体现的是病种间医疗费用的一种比价关系，是开展DIP

付费的一项十分重要的基础性工作。

病种分值的计算方法主要有如下三种：

一是将某DIP病种前三年加权平均医疗费用与所有病种前三

年加权平均医疗费用的比值作为该DIP病种分值。

二是选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、

质量可控且费用稳定的一个病种（比如：无合并症和并发症的阑

尾炎切除术）作为基准病种，用其例均费用与其他病种的例均费

用作比较计算分值。

三是选择一个不规则的固定数值（比如：61.8，87，等等）

作为基数，用来计算DIP病种分值。

（三）计算分值单价（又称：分值点值）

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