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2024美国卒中学会CodeICH脑出血早期一体化诊治方案专家共识要点
解读(全文)
脑出血(ICH)是第二大卒中亚型,在高收入国家占所有卒中的10%~15%,
在中低收入国家中的比例高达25%~55%。幸存ICH患者神经功能损伤
的概率远高于急性缺血性卒中。对于急性缺血性卒中患者的救治,目前中
国、美国、欧洲国家等已经形成了一套完整的优化工作流程并在全球范围
内广泛应用。缺血性卒中诊治质量评估指标包括入院到静脉穿刺
(door-to-needle)时间和入院到股动脉穿刺(door-to-groinpuncture)
时间等。然而,目前尚无类似适用于评估ICH诊治效能的时间指标。
正如溶栓和取栓研究对急性缺血性卒中诊治产生的影响,目前进行的ICH
早期干预试验,有望在未来几年内改变ICH临床实践。同时,大量证据表
明,目前已有的多种治疗方法具备改善ICH患者预后的潜力。迄今为止,
全球范围内的初级和综合卒中中心对ICH诊治尚缺乏有效的标准化流程。
基于当前的研究进展,来自中国、美国、加拿大、澳大利亚、部分欧洲国
家等多个国家及地区的ICH领域专家于2024年提出了急性自发性ICH
的早期综合管理方案——CodeICH,并在Stroke杂志上发表。
该专家共识倡导在患者入院初期的关键阶段实施一套标准、快速、基于临
床证据的综合管理方案,持续推动未来ICH管理方案的创新、最佳实践的
标准化和质量改进。笔者希望CodeICH能够填补现有空白。本文回顾了
该专家共识所列举的现有科学数据,阐明了该专家共识所提出的将基于时
间的质量指标用于ICH的急诊救治方案。该方案旨在通过早期干预和综合
管理,聚焦于血压控制、抗凝药物逆转等治疗方法的时间基准,进一步优
化以上干预措施的效益,从而有效改善患者的神经功能预后。本文将对
CodeICH进行详细解读,并探讨该方案在人群中实施可能带来的获益,
以及实施过程中可能面临的挑战。
1、脑出血相关脑损伤的病理生理学机制
CodeICH首先探讨了ICH后数小时至数日内脑损伤的两种机制:血肿扩
大和血肿周围水肿(PHE)。血肿扩大作为急性期继发性脑损伤的一个潜
在且可调控因素,是ICH干预中非常有前景的治疗靶点。因此,早期准确
预测患者发生血肿扩大的风险对于指导治疗方案具有重要意义。发病到首
次CT时间是血肿扩大最可靠的预测指标,也是多项血肿扩大预测评分的
基本要点。聚焦ICH后血肿扩大时间进程的研究表明,发病到基线头颅
CT时间与血肿扩大风险呈非线性负相关,提示血肿扩大多在ICH超早期
发生。CTA点征(spotsign)提示局灶性造影剂外渗到血肿,反映了血
肿内活动性出血或血管破裂的存在,提示有持续出血的风险。然而,在非
凝血障碍患者中使用CTA点征来筛选靶向治疗人群的临床试验未能改善
患者功能预后,这可能是治疗时间窗延长和点征阳性率较低所致。近年来,
新发现的非增强CT血肿扩大影像学标志物如黑洞征、岛征、漩涡征、混
合征等对血肿扩大的预测作用也开始受到关注,并在多项研究中得到验证。
ICH后的PHE可引起颅内压升高,从而导致脑组织移位和脑疝。早期血
肿对周围脑组织的机械压迫以及对血脑屏障的破坏,使血液中的分子(如
血浆蛋白等)渗入脑组织,进而引发炎症反应,增加血脑屏障的通透性,
结合氧化应激等机制,最终导致水肿加重。严重的PHE通常意味着更大
的占位效应。多项研究发现,校正血肿体积后,PHE仍与ICH患者的不
良预后独立相关。目前,PHE的治疗策略主要为常规的降低颅内压,治疗
措施有渗透疗法和去骨瓣减压术。早期血肿清除术可有效
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