医学教材 艾滋病的免疫重建炎症综合征.ppt

艾滋病的免疫重建炎症综合征病例女，40岁，近2月反复发热、咳嗽、咳痰，应用多种抗生素疗效不佳，化验HIV(+)入院。入院后胸片示双肺炎症，结核可能性大，PPD(-)，结核抗体(-)，3次痰AFB检查，第3次阳性。CD4计数55。诊断为肺结核，予以INH、RFP、EMB、PZA治疗，1周后体温正常出院。病例（续）出院1周后，当地CDC予以ART，方案为d4T+3TC+EFVHART1月后出现高热、咳嗽，再次入院。化验血象HGB8g/dl，余基本正常；CD4计数120胸片概述IRIS不是HIV/AIDS患者特有现象，而是一种很久以前就被认识的发生于严重免疫抑制的患者免疫功能迅速恢复情况下发生的合并症IRIS可能发生于以下情况：糖皮质激素突然停药或减量过快患者、经过细胞毒性药物治疗或者骨髓移植后中性粒细胞恢复的患者概述目前已经报导的抗逆转录病毒治疗（ARV）相关的IRIS包括：细菌感染（结核分支杆菌、鸟分枝杆菌复合体以及其他非结核分枝杆菌）病毒感染（巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、人疱疹病毒8型、HBV、HCV和JC病毒）真菌感染（肺孢子虫、隐球菌和组织胞浆菌）以及一些寄生虫感染等[7]。概述IRIS目前还没有很精确的诊断标准，对于IRIS的报道大多数来源于回顾性分析或个案报道西方国家IRIS发生率在ART患者中占10％～25％，严重免疫抑制患者发生率25％～30％所有ART患者中大约为15％发生IRIS发生占前几位的疾病是带状疱疹非结核性分枝杆菌巨细胞病毒感染PCP结核进行性多灶性脑白质病

（progressivemultifocalleukoencephalopathy,简称PML）在HIV/HCV共感染的患者抗病毒治疗后转氨酶升高很普遍，但是如不进行肝脏穿刺，很难判断是否是IRIS对于大多数IRIS而言，必须具备两个因素：对于CD4细胞大于350/mm3患者，最好完成抗结核病治疗后再开始ART，除非出现了一些特殊原因（例如机会性感染）必须进行ART在开始ART后，出现罕见的临床表现诸如小脑脑桥的退化和多发的硬化样疾病伴发眼球震颤、发音困难、以及轮替运动障碍或局灶神经症状IRIS的症状可以发生在抗逆转录治疗几天后就发生IRIS可以表现为已经存在的感染反常加重入院后胸片示双肺炎症，结核可能性大，PPD(-)，结核抗体(-)，3次痰AFB检查，第3次阳性。入院后胸片示双肺炎症，结核可能性大，PPD(-)，结核抗体(-)，3次痰AFB检查，第3次阳性。对于CD4细胞大于350/mm3患者，最好完成抗结核病治疗后再开始ART，除非出现了一些特殊原因（例如机会性感染）必须进行ARTHART1月后出现高热、咳嗽，再次入院。所有ART患者中大约为15％发生IRIS艾滋病的免疫重建炎症综合征ART引起的免疫重建相关的肝脏损伤之间关系不很清楚脑脊液检查阴性和脑脊液隐球菌抗体滴度效价下降4倍以上甲状腺疾病如Graves’病和自身免疫性甲状腺炎也可在ART治疗后短时间内发生临床症状和核磁共振影像检查和PML加重不能区分ART引起的免疫重建相关的肝脏损伤之间关系不很清楚世界卫生组织（WHO）建议:对于CD4细胞大于350/mm3患者，最好完成抗结核病治疗后再开始ART，除非出现了一些特殊原因（例如机会性感染）必须进行ART发病机制

对于大多数IRIS而言，必须具备两个因素：免疫缺陷恢复和感染ART前的免疫抑制程度、免疫抑制状况存在持续时间、免疫重建的速度和程度可能是发生IRIS的相关因素，宿主的遗传背景可能也起到重要作用IRIS也可能发生在ART早期，甚至在在CD4细胞增高以前就发生这可能CD4细胞数增加之前，病灶局部的细胞发挥免疫作用目前还没有发生IRIS的临床上相关预测因素在前瞻性研究中被证实IRIS的临床类型IRIS发生时间IRIS的症状可以发生在抗逆转录治疗几天后就发生在基础CD4细胞计数低于50/mm3的患者，多数IRIS事件发生在抗病毒治疗的8周内也可以在art的一年以后发生典型表现是病毒学和免疫学改善情况下症状加重IRIS有时会被误诊为新的机会性感染，可以通过其症状不典型进行鉴别不典型症状包括炎症症状似乎要扩散时却局限化，或者肉芽肿疾病却找不到病原体IRIS可以表现为已经存在的感染反常加重疾病谱：轻微不适威胁生命已经报道20多种感染性病原体是IRIS的原因肺孢子菌肺炎PCPPCP引起的IRIS通常发生在ART早期（3天～4周后）起病急骤，胸片呈明显毛玻璃影治疗PCP结束一个月后开始ART可以减少PCP相关的IRI