消化道出血护理记录单范文.docx

消化道出血护理记录单范文

姓名：张先生

性别：男

年龄：45岁

科室：消化内科

入院日期：2024年10月10日

主要诊断：上消化道出血

护理日期：2024年10月11日

时间：上午08:30

护理记录人员：李护士

一、病情观察

1.主诉：患者自述上腹部持续隐痛，有头晕、乏力症状。

2.体温：36.8℃

脉搏：90次/分

呼吸：22次/分

血压：95/60mmHg

3.皮肤黏膜：面色苍白，口唇略显干燥。

4.排便情况：患者凌晨2点出现柏油样大便1次，数量较多。

5.实验室检查：血红蛋白偏低，肝功能和血凝四项未见异常。

二、护理措施

1.生命体征监测：每30分钟监测体温、脉搏、呼吸及血压，以观察患者病情变化。

2.体位护理：指导患者卧床休息，采取半卧位，避免体位过低以减轻出血。

3.补液及药物治疗：根据医嘱静脉补液，给予止血药物和抑酸剂，预防消化道进一步损伤。

4.饮食指导：禁食禁水，嘱咐患者保持空腹，减少消化道刺激。

5.心理护理：与患者沟通解释治疗过程，安抚其紧张情绪，鼓励积极配合治疗。

三、患者反应

1.主观感受：患者表示隐痛有所缓解，但仍有轻微头晕，情绪平稳，表示理解护理和治疗。

2.皮肤反应：面色略有缓和，未再出现新鲜血便。

3.情绪状态：与家属交流后，情绪较为放松，信心增加。

四、效果评价

1.生命体征：无明显波动，体征基本平稳。

2.症状改善：患者腹痛减轻，头晕缓解，未再有新的出血表现。

3.护理效果：患者配合度高，情绪稳定，理解护理措施，表现出信任与依从。

护理日期：2024年10月11日

时间：下午14:30

护理记录人员：李护士

一、病情观察

1.生命体征：

-体温：36.9℃

-脉搏：88次/分

-呼吸：20次/分

-血压：100/65mmHg

2.出血情况：未见明显出血，排便次数无变化。

二、护理措施

1.生命体征继续监测：保持每30分钟监测体温、脉搏、呼吸及血压的频率。

2.病情记录：详细记录患者的病情变化，以便医生参考治疗。

3.心理支持：鼓励患者继续保持积极心态，解答其疑惑并安抚其焦虑情绪。

4.床旁备药：根据医生建议，提前备好止血药物和应急用品。

三、效果评价

1.病情稳定：患者无新增症状，生命体征稳定，情绪较好。

2.护理措施有效：护理措施到位，患者病情逐渐好转。

总结：患者的生命体征总体平稳，腹痛症状缓解，未再出现出血表现，饮食控制有效。护理措施得到患者及家属的配合和理解，为进一步治疗打下基础。