医院医保管理制度(标准)87344.pdfVIP

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1医保管理工作制度职责

2医保办工作制度

3基本医疗保险管理规定

４基本医疗保险就医管理规定

5计算机系统管理员职责

６门诊刷卡工作人员职责

7门诊特殊病管理制度

8病历管理制度

9处方管理制度

10医保特殊病门诊就医管理规定

11医保病人身份核对制度

12医疗保险结算制度

1３医保管理联席工作制度

14医疗保险病历、处方审核制度

1５医疗保险政策宣传及培训制度

1６医疗保险奖惩标准

17住院患者医疗保险管理制度

１８医保领款人签字制度

19医保病人就诊流程

２0医保卫生材料审批管理制度

２财务管理制度

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医保管理工作制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工

作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就

诊患者与参保手册身份不符合时,告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗,严格把关,遏制

冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、

整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇,对不能确认外伤性质、原因的

不得使用医疗保险卡直接办理住院登记,门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假.二、

履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(２4小时）内提供医疗卡(交给住院收费室或

急诊收费室)和相关证件交给病区。三、严格执行《四川省基本医疗保险药品目录和医疗

服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和

医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉

等,由相关责任人负责自行处理.四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处

方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过3日

量,慢性疾病不超过７日量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超

量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药，出院带治疗性药品,一般不

超过15日量执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条

件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用.否则，一律自费使用,并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各

种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点

和原因。七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西

药必须达到80％、中成药必须达到6０％.(控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必

须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准．严禁分解门诊处方开药、

人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须

规范完整,如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款,

全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责.九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多

收费等现象。各科主任、护士长高度重视,做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料

费（如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等)，各种费用记帐必

须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗

组和相关责任医生、护士负责.十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，

医院定期对医保工作进行检查公示,对必威体育精装版医保政策、