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九原区医院

医疗质量管理三级管理体系

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，

包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和

全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工

作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制

度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确

的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响

或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的

干预措施。

二、管理体系

医疗质量量管三级管理体系可分为医院医疗质量管理委员会、科室医

疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院

长是医疗质量管理工作的第一责任者，质控办作为常设的办事机构。

职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

1.在院长领导下，全面负责医院的医疗质量监督管理工作，建立质

量管理网络，实施院科两级质量管理。

2.建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法、研究提高医疗服务

质量，加强日常监控的工作方法。

3.加强医院服务质量日常监控、定期或不定期组织检查，考核和评

价判定指标完成情况、提出改革措施。

4.监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、治疗、护理规范、

常规的执行情况，对各科室提出合理化建议，促进医疗质量提高。

5.组织做好医疗质量监督管理的信息统计工作。

6.建立健全指导性文件、运行性文件和见证文件，积累文件资料，完

善基础工作。实施质量否决和奖励。

7.做好各项质量目标诊断，客观、真实、及时、准确地进行医疗质量

分析、评价和反馈，不断改进医疗质量。。

2、质控办职责

（1）、医务科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全

程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，

协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院

医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，

分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（二）、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的

第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员

3-5人组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、

药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的

问题，

提出整改措施。

科室医疗质量控制小组

管理体系图

科主任（或负责人）

责任主治医（或质控员）护士长

科室临床医生办公室护士（或质控员）

科室护士

（三）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人

素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，

是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、

会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对

各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊