医学教程 “罪犯”血管与心电图课件.pptVIP

“罪犯”血管与心电图ACS：不稳定斑块+血栓形成急性心肌梗死（STEMI）CK-MB或肌钙蛋白升高非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）CK-MB或肌钙蛋白升高AMI心电图与冠状动脉关系心肌梗死的心电图定位前间壁：V1-2前壁：V3-4前侧壁：V5-6高侧壁：I、aVL下壁：II、III、aVF后壁：V7-9/V1右室：V3R-5R前壁心梗：前降支病变C点闭塞：心电图改变前降支闭塞后，ST抬高最常见于V2导联（敏感度91%-99%），其他导联按照出现的频率由高到低排列依次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6过去曾被忽视的5种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有很高的特异度。avR导联ST段抬高（敏感度43%，特异度95%）；侧壁导联既往存在的Q波消失（敏感度30%，特异度84%）；V5导联ST段压低（敏感度17%，特异度98%）；新发右束支传导阻滞（敏感度14%，特异度100%）前壁心肌梗死伴II、III、avF导联ST段压低或抬高（敏感度77%，特异度78%）前降支近端闭塞：广泛前壁心肌梗死B、A点闭塞：心电图改变前降支远端闭塞时ST段抬高多出现在V3、V4导联是否包含间隔梗塞或侧壁梗塞的特征，取决于闭塞段以远是否有大的间隔支或对角支。高侧壁心梗：心电图改变I导联和avL导联对应高侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血，此两个导联同时出现ST段抬高，提示高侧壁心梗。侧壁心梗较少单独发生，多伴发于前壁心梗，少伴发于由回旋支所造成的后壁或下壁心梗I、avL导联ST段抬高伴V2导联ST段抬高，罪犯血管往往是第一对角支。I、avL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低，罪犯血管往往是回旋支的第一钝缘支前降支闭塞伴不伴下壁导联ST段抬高取决于前降支是否绕过心尖，伴不伴下壁导联ST段压低取决于镜像改变的条件是否形成伴不伴束支阻滞取决于缺血损伤是否累及束支；伴不伴类束支阻滞取决于缺血损伤是否造成左右侧心室除极速度的差异多支血管病变基础上的前降支闭塞，会出现多种复杂的心电图特征下壁心梗：右冠、回旋支、前降支病变急性下壁心肌梗死特点左心室下壁由三支冠状动脉供血的部位单纯下壁梗死范围比较小下壁心肌梗死容易合并其它部位（后壁、右室、前壁、侧壁）梗死，十八导联心电图是正确诊断的关键下壁梗死容易合并房室阻滞右冠状动脉闭塞：心电图改变下壁梗死的患者中右冠状动脉闭塞占80%-90%，其余则为回旋支闭塞典型下壁心肌梗死的心电图表现：II、III和avF导联ST段抬高III导联ST段抬高幅度超过II导联，avL导联ST压低幅度超过I导联，提示右冠状动脉闭塞。II导联ST段抬高幅度超过III导联，V7-V9导联ST段抬高和V4R导联ST段压低，提示回旋支闭塞右冠状动脉闭塞：心电图改变典型下壁心肌梗死的心电图表现：II、III和avF导联ST段抬高V3导联ST段压低幅度与III导联ST段抬高幅度之比（V3/III比值）0.5，提示右冠状动脉近段闭塞（敏感度91%，特异度91%），0.5≤V3/III比值≤1.2提示右冠状动脉远段闭塞（敏感度84%，特异度93%），V3/III比值1.2提示回旋支闭塞（敏感度84%，特异度95%）V4R导联ST段抬高高度提示右冠状动脉近端闭塞（敏感度100%，特异度87%）；V1导联ST段抬高也提示右冠状动脉近端或近中段闭塞V1-V3导联ST段压低提示右冠状动脉远段闭塞约7%的右冠状动脉闭塞患者ST段抬高可累及V1-V4导联，类似前壁心肌梗死；但这种ST段抬高的幅度由V1-V4导联逐渐下降，而真正的前壁心肌梗死V2-V3导联ST段抬高幅度高于V1导联右冠状动脉远端病变LCX远端闭塞引

起下壁心肌梗死下壁心肌梗死小结梗死部位动脉判定下壁梗死＋右室梗死→右冠状动脉下壁梗死＋高侧壁梗死→左回旋支下壁梗死＋前壁梗死→左前降支ST段Ⅱ/Ⅲ1提示LCX阻塞Ⅱ/Ⅲ1时，RCA阻塞STV3压低与STⅢ抬高的比值(STV3/Ⅲ)V3/Ⅲ0.5：RCA近段闭塞0.5V3/Ⅲ1.2：RCA远段闭塞V3/Ⅲ1.2为LCX闭塞后壁心梗右室梗死四、高危AMI病人心电图左主干急性闭塞心电图前壁ST段抬高合并正后壁心肌梗死ST段V7～9抬高aVR导联ST段抬高0.05mV（≥V1导联）右胸前导联ST段抬高不明显0.05mV合并下壁导联ST段抬高时，STII↑STIII↑心房梗死 PR段的改变（尤其是下壁导联、V1导联）往往合并低血压、休克、猝死提示AMI病变严重的心电图改变广泛ST段抬高合并LBBB/RBBB前壁AMI出现房室阻滞合并低血压、休克、急性左心衰反复发生恶