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护理病历
一．一般资料
科别：心血管内科床号：15床
姓名：李xx性别：女年龄：45岁
职业：农民文化程度：初中民族：汉信仰：无
婚姻状况：已婚入院方式：急诊平车入院日期：2013-1-18
收集资料日期：2013-1-18入院医疗诊断：冠心病
常驻地址：云南省
二:现在健康状况
（一）主诉：发作性胸痛6小时
（二）现病史：患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞
窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不
缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜
行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3mV”，查心肌
酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等
药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我
院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大
便干燥，小便正常，体重无明显改变。
（三）入院查体
T36.9P100次/分R22次/分BP120/70mmHg患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜
无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音
低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无
浮肿，双足背动脉搏动存。
（四）辅助检查
辅助检查及化验结果：
心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST
段斜行压低0.1-0.3mV。
影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。
心动超声：左室下壁节段运动减低
左室整体收缩功能正常低限
左室大
心肌酶谱（五项）示：均明显升高
血、尿、粪常规示：无阳性结果
三：既往健康状况
1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2．个人史：生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。爱人体健。
.
3．家族史：父母去世，身体好，育二女体健。
4．月经史：无。
5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。
6．嗜好：无烟酒嗜好。
四：心理社会状况
1．精神状态：情绪不平稳，表情痛苦
2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病，对治疗很有信心。缺
乏冠心病的预防保健知识。
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影
响，能积极配合治疗。
4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√
5．医疗费用支付形式：家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合
疗。
二．目前主要治疗
冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护
药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。
二：护理计划
病人姓名：李金凤床号：48病案号：156054
护理诊断及诊断依护理目标护理措施护理评价
据
医药护理
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