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医保自查自纠报告及整改措施

为了加强医保管理，规范医疗服务行为，保障医保基金的安全和合

理使用，我单位按照相关政策要求，对医保工作进行了全面的自查自

纠，并制定了相应的整改措施。现将自查自纠情况及整改措施报告如

下：

一、自查自纠工作开展情况

（一）组织领导

成立了以单位负责人为组长，医保办主任、财务科科长、医务科科

长等相关部门负责人为成员的医保自查自纠工作领导小组，负责组织、

协调和指导自查自纠工作。

（二）学习培训

组织全体医务人员认真学习了医保政策法规和相关文件精神，提高

了医务人员对医保工作重要性的认识，增强了规范医疗服务行为的自

觉性。

（三）自查内容

1、医保政策执行情况

检查是否严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范

围，是否存在超范围用药、诊疗和收费等问题。

2、医疗服务行为规范情况

检查是否存在不合理检查、不合理治疗、不合理用药等问题，是否

存在分解住院、挂床住院、虚假住院等违规行为。

3、医保费用结算情况

检查是否按照规定的标准和流程结算医保费用，是否存在虚报、冒

领、套取医保基金等问题。

4、医保信息管理情况

检查医保信息系统是否安全、稳定运行，医保数据是否真实、准确、

完整，是否存在信息泄露等问题。

二、自查自纠发现的问题

（一）医保政策执行方面

1、部分医务人员对医保政策的掌握不够准确，存在对医保报销范

围和标准理解不清的情况，导致在诊疗过程中出现超范围用药和收费

的问题。

2、个别科室存在未严格按照医保药品目录和诊疗项目目录进行诊

疗的情况，如使用了自费药品和诊疗项目未事先告知患者并征得患者

同意。

（二）医疗服务行为规范方面

1、存在个别病历书写不规范、不完整的情况，如病程记录不及时、

医嘱与病程记录不符等。

2、部分医务人员在诊疗过程中存在过度检查、过度治疗的倾向，

增加了患者的医疗费用负担。

3、个别科室存在分解住院、挂床住院的现象，违反了医保相关规

定。

（三）医保费用结算方面

1、医保费用结算时存在部分项目计费不准确的问题，如多计费、

少计费等。

2、存在个别医保报销凭证审核不严格的情况，导致部分不符合报

销条件的费用予以报销。

（四）医保信息管理方面

1、医保信息系统存在运行不稳定的情况，有时会出现数据丢失、

传输错误等问题。

2、医保数据的录入和管理不够规范，存在数据录入错误、不完整

的情况。

三、整改措施

（一）加强医保政策培训

定期组织医务人员学习医保政策法规，邀请医保部门的专家进行专

题讲座，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。同时，加强对

新入职医务人员的医保政策培训，确保人人掌握医保政策。

（二）规范医疗服务行为

1、加强病历质量管理，定期组织病历书写规范培训和病历质量检

查，对病历书写不规范、不完整的医务人员进行通报批评，并责令整

改。

2、建立健全医疗质量控制体系，加强对医务人员诊疗行为的监督

和管理，对过度检查、过度治疗的行为进行严肃处理。

3、加强对住院患者的管理，严格执行住院患者出入院标准，杜绝

分解住院、挂床住院等违规行为。

（三）加强医保费用结算管理

1、建立医保费用结算审核制度，加强对医保费用结算的审核和把

关，确保计费准确、报销合规。

2、加强对医保报销凭证的审核，严格按照医保政策和报销流程进

行审核，对不符合报销条件的费用坚决不予报销。

（四）加强医保信息管理

1、加大对医保信息系统的投入，优化系统性能，提高系统的稳定

性和安全性。

2、加强医保数据的录入和管理，规范数据录入流程，确保数据的

真实、准确、完整。

（五）建立长效机制

1、建立医保工作定期自查自纠制度，每月对医保工作进行一次全

面自查，及时发现问题并整改。

2、加强与医保部门的沟通和协作，积极配合医保部门的监督检查，

不断改进医保工作。

通过本次自查自纠，我们深刻认识到医保工作中存在的问题和不足。

在今后的工作中，我们将以此次自查自纠为契机，进一步加强医保管

理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，切实保障医保基金的安

全和合理使用，为广大参保患者提