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病历整改报告--第1页
病历质量检查整改报告
1李翠花，女65岁肝性脑病，检查病历发现病程记录少两次，立即要求管床医师孙
红雨及宋晓菲立即书写，当日已经及时整改完成
2张家诺男1岁病毒性皮疹，检查知情谈话少孙红雨医师手签名。当日立即要求孙红
雨医师进行手签名。及时整改到位。
3荷香女6岁病毒性皮疹检查发现病程记录少两次，立即要求孙红雨医师记录完成，
当日整改到位。
一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病
历。
一、存在问题：
1.辅助检查不全、未及时进行分析
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至
第7天，未复查血常规。
、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真上级医师要求不严
格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解
释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。
、存在问题：
1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。
2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；
诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现
象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
精选
三、整改措施：
1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。
2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。
病历整改报告--第1页
病历整改报告--第2页
三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。
2.个别病历中治疗方案依据不足。
3.修改医嘱未记录分析。
4.围手术期抗菌素使用不合理。
二、整改措施：
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