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病历书写制度

病历书写制度

在充满活力，日益开放的今天，接触到制度的地方越来越多，制

度是国家机关、社会团体、企事业单位，为了维护正常的工作、劳动、

学习、生活的秩序，保证国家各项政策的顺利执行和各项工作的正常

开展，依照法律、法令、政策而制订的具有法规性或指导性与约束力

的应用文。那么相关的制度到底是怎么制定的呢？下面是小编收集整

理的病历书写制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

病历书写制度1

一、监控组织

（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公

室。

主要职责：

1．负责确立病历质量管理目标；

2．对全院病历质量进行全程监控；

3．对重大病历质量问题进行研究处理；

4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任

副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责

本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责：

1．确立本科室病历质量管理目标

2．对本科室病历质量进行全程监控

3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生

部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关

要求。

（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》

（国卫办医发[20xx]8号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中

医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）中的住院病历质量

评价标准。

四、病历质量控制范围：

包括：运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案

质量评定标准等有关内容的培训课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解

病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后

检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按

病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后

送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）

及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）

要求书写病历。

（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠

正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每

份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写

出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、

辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病

历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页

“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排

列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送

交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现

问题并纠正。

4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控

制小组的工作。

5．医院每月定期抽查病历质量，对检