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病案管理质量管理制度

第一章总则

为加强病案管理，确保病案信息的准确性、安全性和有效性，提升医疗服务质量，依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况，制定本制度。病案是记录患者就医过程的重要文件，合理的病案管理有助于医疗质量的提升、科研数据的收集和医疗纠纷的处理。

第二章目标与适用范围

2.1目标

本制度旨在：

1.规范病案的收集、整理、存储、使用和销毁流程。

2.确保病案信息的真实性、完整性和及时性，提升病案质量。

3.保障患者隐私，维护患者信息安全。

4.为医疗质量评估、科研和教育提供可靠依据。

2.2适用范围

本制度适用于本院所有医疗部门及相关人员，包括医生、护士、病案管理人员等。

第三章法规依据

本制度依据以下法规及标准制定：

1.《中华人民共和国医疗卫生法》

2.《病历书写基本规范》

3.《医疗机构病案管理规范》

4.《个人信息保护法》

第四章病案管理规范

4.1病案的收集与归档

4.1.1收集

病案应在患者就医过程中及时收集，主要包括：

-患者基本信息

-就诊记录及检查结果

-诊断及治疗方案

-手术记录及麻醉记录

-出院记录

4.1.2归档

病案材料应在患者出院后五个工作日内归档。归档内容应完整、字迹清晰，由负责医生签字确认。

4.2病案的保管

4.2.1保管责任

病案由病案管理部专人负责保管，应采取以下措施：

-病案文件存放于专用档案室，并设有门禁系统，确保安全。

-定期检查病案完整性，发现问题及时处理。

4.2.2安全措施

病案应采取防火、防潮、防盗措施，确保档案资料的安全性和可靠性。

4.3病案的使用与查阅

4.3.1查阅权限

病案信息的查阅需严格控制，仅限于以下人员：

-医疗团队成员

-病案管理人员

-相关科研人员（需经患者同意）

4.3.2查阅流程

查阅病案需填写查阅申请表，并由病案管理部审核批准，记录查阅时间及查阅人信息。

4.4病案的销毁

4.4.1销毁原则

病案资料的销毁应遵循以下原则：

-病案保存年限到期后可进行销毁，具体年限根据法律法规和医院政策确定。

-销毁前需进行审核，确保无误后方可进行。

4.4.2销毁方式

病案的销毁应采取合法、环保的方式，如焚烧或粉碎，并做好销毁记录，确保销毁过程的安全和合规。

第五章病案管理流程

5.1病案书写流程

1.医生在患者就医过程中记录病历，确保信息及时更新。

2.医生填写病历后，负责护士进行审核，确保病历信息的准确性。

3.归档人员在患者出院后进行整理、归档。

5.2病案查阅流程

1.有查阅需求的人员填写查阅申请表，说明查阅目的。

2.提交申请表至病案管理部，进行审核。

3.审核通过后，查阅人员在规定时间内查阅病案，完成后及时归还。

5.3病案销毁流程

1.定期对过期病案进行评估，确认需销毁的病案。

2.进行销毁前的审核，确保无误后进行销毁。

3.销毁后填写销毁记录，存档备查。

第六章监督机制

6.1监督责任

病案管理部负责对病案管理工作的监督，定期检查病案的完整性、合规性和安全性。

6.2评估机制

每季度对病案管理工作进行评估，评估内容包括：

-病案收集的及时性与准确性

-病案存储的安全性

-查阅及使用流程的合规性

6.3反馈与改进

建立病案管理反馈机制，鼓励医务人员提出意见和建议。定期召开病案管理工作会议，总结经验，分析存在问题，进行改进。

第七章附则

本制度由病案管理部解释，自颁布之日起实施。制度内容如需修订，需经过医院管理层审核并重新发布。

以上是病案管理质量管理制度的详细框架，涵盖了制度的目标、适用范围、管理规范、操作流程、监督机制及相关条款。确保制度具备可操作性和可持续性，从而提升医院的病案管理水平，保障患者的权益。