25章脊髓四肢手术的麻醉.pptVIP

第二十五章

脊柱、四肢手术的麻醉

Aneasthesiaofspinalcolumnandextremities

第一节脊柱、四肢

手术病人的麻醉特点患者年龄极其广泛、手术种类众多、手术范围广泛、手术时间和难度不一。（1）麻醉方法（2）对麻醉医生的要求（3）特殊麻醉技术的掌握（4）麻醉一般和特殊管理

第二节麻醉前

病情评估与麻醉选择麻醉前应对患者进行全面评估，尤其对合并重要脏器疾患者，以制定完善麻醉计划。一、麻醉前病情评估1、高龄、高血压、冠心病2、类风湿性关节炎患者：激素治疗3、颈椎病患者：清醒插管？4、颈椎损伤患者：多清醒插管

二、麻醉方法选择根据不同手术种类和部位、手术时间、患者年龄和其它不同情况，可供选择的麻醉方法有局部麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻醉、全身麻醉和复合麻醉。

第三节四肢手术的麻醉一、肩部和上肢手术的麻醉多采用臂丛神经阻滞，必要时辅助颈丛神经阻滞。如需要控制气道者则选用全麻或全麻联合臂丛阻滞。（1）肩部手术的麻醉：需采用肌间沟臂丛神经阻滞，必要时辅助颈丛神经阻滞。由于不能使用止血带，应注意监测和处理。（2）上肢手术的麻醉：采用臂丛神经阻滞或桡神经阻滞、尺神经阻滞。

二、下肢手术的麻醉根据手术时间、患者不同情况，椎管内麻醉和全身麻醉均可使用，但以前者为主。术中注意观察出血量、特殊体位对患者循环和呼吸的影响、测血压袖带不同放置部位对测量值的影响、警惕脂肪及骨水泥栓塞的发生、假体置入对循环的影响等。

三、断肢（指）再植术的麻醉该类手术时间长，操作精细，麻醉必须镇痛完善、过程平稳。麻醉选择以臂丛神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉为主，对手术时间短者可考虑局部神经阻滞麻醉。

四、关于提醒（一）四肢手术应用止血带问题1、抬高肢体和驱血时可导致回心血量突然增加。2、注意止血带的压力、时间及并发症：上肢的压力高于收缩压40mmHg，持续时间1小时，下肢的压力高于收缩压60mmHg，持续时间1.5小时。时间过长，可出现肢体坏死、血栓形成，并可出现代谢性酸中毒。

急性脊髓损伤早期血压可升高，但随即表现为低血压、心动过缓、心律失常。注意椎体损伤时合并的其它复合伤。注意脊髓损伤后对患者血液电解质和酸碱平衡的影响。（二）麻醉管理1、气管插管方式的选择2、体位变动时对患者的保护

3、特殊体位的呼吸管理4、维持稳定的循环功能5、特殊的术中监测和技术：直接动脉压监测、CVP监测、脊髓功能监测、术中唤醒技术、控制性降压技术等。6、术后气管导管拔除时机

二、脊柱侧凸（1）呼吸功能主要为通气／血流比例失调，导致低氧血症。随年龄增长，可出现二氧化碳分压升高，肺血管收缩，导致肺血管不可逆性改变和肺动脉高压。（2）心血管功能长期通气不足和低氧血症可导致不可逆性肺血管收缩和肺动脉高压。这类病人还可伴有先天性心脏疾患。

（3）术前评估主要是为发现并存的心肺疾患和病变程度，同时对气管插管困难程度进行评估。（4）麻醉方法：静吸复合全身麻醉（5）术中监测：①血流动力学监测：DBP＋CVP，特殊病人可放置Swan-Ganz导管监测PCWP和CO。②血气分析。③脊髓功能监测：SEP和MEP，但唤醒试验仍是常用的方法。④尿量监测。⑤体温监测。⑥Hb监测。

（6）术中注意事项主要包括体位、减少出血、保温、防治静脉气栓及保护凝血功能等措施。三、退行性脊柱疾患根据不同情况，可选择椎管内麻醉或全麻，但以后者为主。注意气管插管困难程度，选择安全的插管方式和适宜的拔管时机。

四、脊柱再次手术的推管内麻醉脊柱手术后解剖发生变异，椎管内麻醉时穿刺和置管相对困难，且硬膜外隙的粘连或消失可影响局麻药的扩散，易产生阻滞不完善或“斑块样”阻滞。脊柱融合术或移植骨对椎管麻醉穿刺径路也产生障碍，因而穿刺只能选择未融合节段。但该类病人选择脊麻作用仍很可靠。临床上以选择全身麻醉为主。

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