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2023年DAPA-HF和DELIVER患者层面的荟萃分析

在本期《欧洲心脏杂志》中，Butt及其同事报道了SGL2I达格列净

对心力衰竭（HF））和外周动脉疾病（PAD）高危人群的有效性和安全性。

1他们通过对11000多例（7.4%有PAD病史）各个患者层面的分析证实

了这一点，这些患者参与了两项大型HF试验——达格列净和预防HF不

良结局（DAPA-HF）试验2以及达格列净治疗HFmrEF或HFpEF

（DELIVER）试验。3

分析有3项主要发现。首先，在广泛的HF患者中，与没有PAD的

患者相比，并发PAD的人发生HF恶化或心血管死亡的主要终点风险约高

50%。即使在控制了其他心脏代谢风险因素后，这些风险增高仍然存在，

并强调对这一患者群体，当务之急要强化治疗和监测。

其次，无论是否存在PAD，达格列净都能降低关键结局的比例风险。

PAD患者的绝对治疗获益始终更大。PAD患者预防1例HF恶化或心血

管死亡需要治疗的人数为17例，而无PAD患者则为24例。最后，虽然

PAD患者截肢的背景风险更大，但达格列净治疗并没有增加截肢风险。对

于那些在进入研究时，无论有无PAD病史的患者都是如此。

本分析证实了达格列净对高危HF患者的高价值，并强调了PAD亚组

的显著获益潜力。这是一项重要的发现，因为早期的SGLT2I试验结果，

对PAD患者使用SGLT2I权衡获益和风险时，产生了不确定性，这种不确

定性仍可能对处方行为产生不利影响。

在卡格列净心血管评估研究（CANVAS）项目中，4接受卡格列净治

疗的T2D患者，在出现截肢风险增加的意外信号后，PAD患者首次对

SGLT2I的使用感到担忧。5随后对SGLT2I类的广泛研究，包括对卡格列

净的进一步大型试验，5基本上消除了SGLT2I导致截肢的观点。6,7然而，

当时，CANVAS的发现导致FDA对卡格列净和截肢发出了“黑框”警告，

故医生极不愿意给PAD患者开具任何SGLT2I。虽然“黑框”警告随后被删

除，但仍存在一定程度的不确定性。

不愿给PAD患者开具SGLT2I的情况，扩大到包括因暴露于可能影响

PAD风险的因素，而被认为PAD风险增加的患者。例如，利尿剂减少血

容量并增加血液粘度1，血药浓度被广泛认为是CANVAS项目中观察到

的截肢率增加的可能原因。HF患者经常使用大剂量的利尿剂，即使在没

有PAD的情况下，由于担心PAD风险，也不太可能接受SGLT2I。

为了更好地评估在HF情况下使用达格列净的有效性和安全性，作者

扩大了对整个人群组的分析，以探索对有PAD和无PAD的亚组以及有其

他肢体缺血风险亚组的影响，如大剂量利尿剂的使用、T2D和利尿剂的使

用。由于没有任何分析表明达格列净治疗会增加截肢风险，也没有任何证

据表明各组对截肢风险的影响不同。跨患者亚组的持续效应发现，与

CANVAS项目和CREDENCE试验数据集中对卡格列净效应的详细研究直

接一致。在根据HF、PAD或利尿剂使用史定义区分的T2D亚组中，对卡

格列净的那些分析同样表明截肢风险没有差异。7,8

全球有6400多万人有HF。9至少二十分之一，但可能接近十分之一，

伴有PAD。1本分析和多项先前数据集的结果非常清楚地表明，这些患者

的生活质量降低，且功能能力较差。他们的发病率和过早死亡率也有所上

升，并造成了大量的医疗费用。9绝大多数人可能从SGLT2I治疗中获益，

但目前对有指征的患者组，SGLT2I的处方率较低。这是多种因素的结果，

包括可及性、费用和医生行为，对获益与风险的权衡误解，也可能导致处

方惰性。

来自美国的数据表明，只有不到2%的T2D患者接受了SGLT2I治疗。

10尽管仍有一些DM患者群体没有明确的治疗指征，但有大量的、来自

多项大规模临床结局试验令人信服的获益证据。在T2D患者心肾功能获益

的证据之后，11又进行了一系列类似的令人信服的HF试验。首先是对

HFrEF的试验,2随后也有对HFpEF患者的试验。3最近对美国HF患者

SGLT2I处方模式的研究显示，处方治疗