手术分级、新技术和新项目准入、危急值报告、抗菌药物分级、临床用血审核等医疗质量安全核心制度 .pdf

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手术分级管理制度、新技术和新项目准入制

度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌

药物分级管理制度、临床用血审核制度、信

息安全管理制度等医疗质量安全核心制度

手术分级管理制度

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和

资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

1、按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求

按照国家有关规定执行。

2、医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目

录。

3、医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技

术档案。

4、医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果

对手术权限进行动态调整。

新技术和新项目准入制度

指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技

术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

1、医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、

适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

2、医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单

并定期更新。

3、医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和

新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核

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同意后，方可开展临床应用。

4、新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐

患或技术风险，并制定相应预案。

5、医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员

范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。

6、医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，

对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

7、医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定

执行。

危急值报告制度

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报

告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

1、医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理

流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节

无缝衔接且可追溯。

2、医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果

危急值清单并定期调整。

3、出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应

当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需

要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。

4、外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和

相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，

确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

5、临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、

确认危急值结果，并立即通知相关医师。

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6、医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确

保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。