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***医院创建三级综合医院工程实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、

技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合

医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众

健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，

为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争

力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益

不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工

作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医

院工程实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科

学发展观，坚持医院的公益性质，坚持不懈地按照围绕一个中心、

着眼两个力争、深化三个巩固、坚持四个完善、确保五个提高的

工作方略，以创建三级综合医院为动力，以质量建设为核心，不

断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务

质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。

二、目标任务

1、按照“半年建设，半年整改，半年完善”的基本规划，争取

用一年左右的时间，通过***卫生厅三级综合医院的评审。

2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、

规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进

一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建

立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，

医院整体实力和技术水平接近自治区同级医院水平，促进医院全

面、协调、可持续发展，为驼乡人民群众的健康提供“质优、安全、

便捷、价廉”的服务。

三、活动内容

三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方

方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医

院实际，重点抓好以下几方面工作：

1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年和“质量万里

行”活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标

准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善

各类规章制度内容，并汇编成册。

2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任

（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明

确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实

工作责任制和目标责任制。

3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全

是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员

资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行

临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种

质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安

全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医

疗安全。

4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集

中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡

病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求

开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。

5、抓好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和一般专科要

按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段

提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评

审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，以增

强医院发展后劲。

6、重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在

更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继

续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤

其要做好住院医师规范化培训工作。

7、抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施

各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者

的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法

治理不正之风。

8、加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和

效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任

务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可

追溯性。

9、做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通

过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资

料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允

许弄虚作假。

四、组织保证

（一）成立创建三级医院领导小组

组长：***

副组长：***