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医疗质量控制及持续改进方案

一、目的：

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全，杜

绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质

量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到规范化、标准化、努力提高工作质量

及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到全面提高。

三、健全质量管理及考核___

1、成立院科两级质量管理___，医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长

负责，医务科、护理部、感染科及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制

定修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合本

院的医疗工作制度，诊疗、护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案

的质量实行全面管理。对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。各临床、医技、

药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻

执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作常规。对科室的医疗质

量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委

员会分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

1、执行以岗位责任制，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊

疗护理技术操作常规。

2、重点对医院医疗核心制度的执行进行监督检查。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病

例讨论制度。逐步建立影像、检验、放射与临床联合会诊讨论制度。

4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制

度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、考核标准：

按医院综合目标考核标准认真执行（见病历评价、护理文书评价及考试管理

标准）奖惩兑现。

六、增强法律意识和质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗

护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法

律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

4、医院或科室___相关人员学习卫生法律和规章制度、操作规程及医院有关

规定。

5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化

培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医

疗业务活动和质量管理的始终。临床医师体格检查技能、医护人员人人掌握徒手心

肺复苏技术、新生儿复苏技术操作及常用急诊急救设施、设备的使用方法。

七、医疗安全管理

1、牢固树立“安全第

一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工

作，构建和谐的医患关系，采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各

类医务人员的职业安全。

2、相关科室要___开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加

强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密___、严谨作风”，开展医疗服务安

全监督、评价、改进工作，并进一步完善___应急处理预案。

3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，减少医疗安全隐患。4

失行为和医疗事故，___制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医

务人员职业安全的措施。

5、建立和完善医、患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关

系，建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解

释、及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。

6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的功能状态，以确保病人的抢

救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证___小

时都能提供维修服务。

7、严格执行医用放射性物质、___试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并

完善处理放射事故等意外事件的预案。

八、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核

⑴、各级医疗质量管理___定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品