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家庭病床服务协议书

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家庭病床服务协议书

患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。

患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。

患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。

患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。

1、家庭病床知情同意书；

2、其他应交给家属的文书；

（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）

病人签名：（或）家属签名：与病人关系：本协议一式二份。

社区卫生服务中心（站）

年月日

家庭病床建床知情同意

患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下：

一、收治范围：

1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；

2、连续到医院就诊困难的患者；

3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。

二、建床手续：

1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》；

2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。

3、与责任医师约定第一次上门服务时间。

三、服务内容：

1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查床；

2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊；

3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导；

4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施，及时转院；

5、收费标准执行物价部门的相关规定。

四、您或家属的义务：

1、提供的病人资料情况属实;

2、通信方式保证准确通畅;

3、病人病情有变化及时通知医生；

4、配合责任医师、护士对病人的治疗；

5、按收费标准支付费用；

6、按要求办理建床、撤床手续。

家庭病床病历

记录时间：年月日：

健康档案号：

患者姓名：性别：年龄：

患者住址：电话：

联系人姓名：与患者关系：联系电话：

建床时诊断：1、2、

3、4、

家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□

主观资料（S）：

客观资料（O）：

综合评价（A）：

防治计划（P）：

责任医师签名：

年月日

家庭病床查床记录（SOAP记录）

年月日

主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）

客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）

综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）

防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）

其他需要说明：

与联系人沟通情况：

责任医师签名

年月日

家庭病床撤床记录

建床日期：撤床日期：

诊断：1、2、

3、4、