出院记录电子病历规范.pdfVIP

出院记录电子病历规范

篇一：电子病历书写规范

电子病历书写规范

依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工

作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病

历书写规范。

一．病历纸规范

纸张尺寸：A4

页面设臵：

⑴页边距：上：3cm下：2.5cm

左：1.5cm右：1.5cm

⑵装订位臵：左装订线：1cm

⑶页眉：1.5cm页脚：2.0cm

正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。

标题名称：

“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”

等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字

间空2字节。

眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，

行间距单倍行距

项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，

行间距24磅。首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对

齐：宋体，5号字。

(2)主诉

主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时

间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，

全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主

诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇

空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史

按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以

及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询

问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性

症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。在描述中，应力求全

面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。

(4)过去史

一般健康状况：健康或虚弱。急、慢性传染病史：按时间顺序

记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。如无传染病

史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项

中，以备参考。

曾否预防接种：其种类及最近一次接种的日期。按系统询问有

关疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消

化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系

统及运动系统，有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。过

敏药

父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况，如已死亡，记明死

亡原因。疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中

有无相似患者。

(7)体格检查

一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重（必要

时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠

佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如

屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦

虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）

及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否

等。

皮肤：色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无

水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管痣、瘢痕、创伤、

溃疡、结节。并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳

后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）、大小、数

目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢

痕。头部：

头颅：大小、形状、毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、

肿块。

眼部：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔

（大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应），视力

及视野（粗测）。必要时眼底检查。

篇二：住院电子病历书写管理制度

住院电子病历书写管理制度

为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执

业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电

子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际，制

定本制度。

一、医务人员使用本人用户名和密码登录电子病历系统，并在

规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操

作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人身份标识的

使用负全责。

二、住院电子病历格式、内容、完成时限等按照原卫生部《病

历书写基本规范》和《山东省病历书写基本规范（2010年

版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室

和个人不得擅自更改。

全院统一使用A4纸张，页眉及页脚格式、页边距（上2cm，

下左右各1.5cm）、行间距（1.5倍）、标题（小二号）及正

文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。病程记录之

间不得留有空行，每页标注页码。

病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字