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ACC/AHA/HFSA心衰管理指南更新要点解读

Circulation杂志在线发表了ACC/AHA/HFSA心衰管理指南，该指南是

2013年ACC/AHA心衰指南基础上的更新版本，同时也是2016年ESC

指南的后续发表。本次更新的内容主要集中在生物标志物、C期HFrEF及

HFpEF的治疗、重要合并症（如贫血、高血压和睡眠呼吸暂停等）的管理

等方面。因此，本文将从以上几个方面进行重点解读，以期为临床心衰的

诊疗提供帮助和建议。

1.心衰的分类及分期、分级

心力衰竭（heartfailure,HF）简称心衰，是由心脏结构或功能异常所

导致的一组临床综合征，患者具有典型的临床表现，如呼吸困难、体力活

动受限和体液潴留。根据不同的左心室射血分数（LVEF），2016年ESC

指南将心衰分为三种不同的类型，射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF

40％）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF40％~49％）和射血

分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50％），其中，强调了HFmrEF（约占

总心衰的10％～20％）作为一种新定义的心衰类型，与HFrEF/HFpEF相

比，有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标记物特征，应予以重视，

将有助于预防和延缓心衰的发生。目前国际上仍采用AHA分期和NYHA

分级标准对心衰进行分期和分级（见表1），对于急性心肌梗死引起的心

衰则采用Killip分级。

2．心衰的生物标志物诊断

新指南对心衰的生物标志物做了具体的更新，对于有心衰风险的患者，

推荐使用钠尿肽进行筛查，并对其进行全面管理和预防，以避免左室收缩

或舒张功能不全或新发心衰；对于存在呼吸困难的患者，推荐测定钠尿肽，

以诊断或排除心衰；对于急性失代偿性HF患者推荐检测入院时的基线钠

尿肽和(或)心肌肌钙蛋白来预测其预后；对住院HF患者在出院前测定钠

尿肽水平以预测其出院预后；对慢性HF患者，推荐测定心肌损伤或纤维

化等其他生物标志物来进行危险分层。具体的推荐类型与其证据等级详见

图1。

注：COR，推荐等级；CORI类，受益远大于风险（证据等级强）；

CORIIa类，受益大于风险（证据等级中等）；CORIIb类，受益大于或

等于风险（证据等级弱）；ACC，美国心脏病学院；AHA，美国心脏协会；

BNP，B型钠尿肽；NT－proBNP，N末端B型钠尿肽前体；NYHA，纽

约心脏病学会

3．C期HFrEF及HFpEF的药物治疗

对于C期HFrEF患者，本指南也做出了更新（见图2），推荐使用

RAS抑制剂（ACEI、ARB、ARNI）联合β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂

治疗，以降低发病率和死亡率；对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI

或ARB的有症状慢性HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以

进一步降低发病率和死亡率；ARNI不应与ACEI同时使用，如果从ACEI

转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药至少间隔36h；ARNI不应用于

有血管性水肿病史的患者；对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性

稳定性HFrEF患者（NYHAII或III级，LVEF≤35％），在已经接受最

大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且静息心率≥70

bpm时，应用伊伐布雷定可以减少心衰的住院风险。

注：GDMT，指南导向管理和治疗；CrCI，肌酐清除率；ACEI，血管

紧张素转化酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体阻滞剂；ARNI，血管紧张

素受体－脑啡肽酶抑制剂；BP，血压，LBBB，左束支阻滞。

而对于C期HFpEF患者，相较于已往的指南，本指南主要有两点更

新：对于合理选择的HFpEF患者（射血分数≥45％，BNP升高或1年

内因心衰入院，eGFR30mL/min，