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医保病历审核制度

第一章总则

为提高医疗服务质量，规范医疗行为，保护参保人员的合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等法律法规，结合我单位的实际情况，特制定本制度。医保病历审核是对医疗服务过程和结果的监督与管理，通过系统的审核流程，确保医疗行为的合规性、合理性和有效性。

第二章目标与适用范围

2.1目标

1.确保医疗机构提供的服务符合医保政策和相关法律法规。

2.保障参保人员的权益，防止不当医保索赔。

3.提高医疗机构的服务质量和管理水平。

4.通过审核，发现并纠正医疗行为中的不规范现象。

2.2适用范围

本制度适用于所有参与医保的医疗机构及其医疗服务行为的病历审核，包括但不限于：

-住院病历

-门诊病历

-特殊病种病历

-其他相关医疗文书

第三章管理规范

3.1审核责任

1.医疗机构应设立专门的审核小组，负责病历的审核工作。

2.审核小组成员应具备相关专业知识，熟悉医保政策和法律法规。

3.各科室负责人对本科室的病历审核工作负有直接责任。

3.2审核标准

1.病历内容应完整、真实，符合医学规范，记录应清晰可读。

2.医疗服务应在医保范围内，且符合医疗必要性原则。

3.必须按照规定填写相关医疗文书，确保信息的准确性和及时性。

3.3审核流程

1.病历收集：各科室在患者出院后24小时内将病历资料提交审核小组。

2.初步审核：审核小组对病历进行初步审核，发现问题及时反馈给相关科室进行整改。

3.复核：初步审核通过后，进行复核，确保病历的合规性。

4.归档：审核完成后，将病历资料整理归档，备查。

第四章操作流程

4.1病历提交

各科室在患者出院后24小时内，将病历资料提交审核小组，内容包括：

-入院记录

-诊断证明

-治疗记录

-出院总结

-相关检查报告

4.2审核步骤

1.资料完整性检查：审核小组首先检查提交的资料是否齐全。

2.合规性检查：根据医保政策和医疗规范，检查医疗行为的合规性。

3.必要性评估：评估所提供治疗的必要性和合理性。

4.记录结果：审核结果应记录在案，并由审核小组负责人签字确认。

4.3反馈与整改

1.若发现问题，审核小组应在5个工作日内将审核结果反馈给相关科室。

2.相关科室需在接到反馈后3个工作日内进行整改，并将整改结果反馈给审核小组。

4.4定期评估

审核小组应定期对病历审核的效果进行评估，提出改进建议，确保审核工作不断优化。

第五章监督机制

5.1监督责任

1.医疗机构应设立专门的监督小组，负责对审核工作的监督和检查。

2.监督小组应定期对各科室的病历审核情况进行抽查，确保审核工作的有效性。

5.2记录与报告

1.监督小组应对每次抽查的结果进行记录，并形成报告。

2.报告应在每季度末提交给医疗机构管理层，便于管理层进行决策与指导。

5.3违规处理

1.对于审核中发现的违规行为，监督小组应及时予以处理，并报告给相关管理层。

2.情节严重的，依照相关法律法规进行处理。

第六章附则

6.1解释权

本制度由审核小组负责解释，所有涉及病历审核的具体问题均应遵循本制度。

6.2生效日期

本制度自发布之日起生效，所有医疗机构及其相关人员应予以遵守。

6.3修订流程

本制度如需修订，应由审核小组提出修订建议，报请管理层审定后方可执行。

结语

本制度的制定旨在建立一套科学、合理、可操作的医保病历审核机制，以提升医疗服务质量，保障参保人员的合法权益。各医疗机构应认真学习和执行本制度，确保医保病历审核的有效落实。通过不断优化审核流程和规范，促进医疗机构的管理水平和服务质量的提升，为参保人员提供更加优质的医疗服务。