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步态异常和平衡障碍

患病率、发病率、死亡率

步态异常与平衡障碍常见于中老年人,并增加了他们跌倒、受伤的

风险。在超过65岁的老年人中,有15％可观察到步态异常的表现。80

岁以上老年人有1/４需要借助机械辅助器来行走。85岁及以上的老年

人,步态异常的患病率可达40％。在流行病学研究中,步态异常一直作

为跌倒与损伤的一主要危险因素。

很多老年人称其有平衡障碍、有过跌倒的经历或害怕跌倒。前瞻

性研究表明,在65岁以上人群中,每年有30％会跌倒;而这一比例在年老

体弱者及养老院的患者中会更高。在75岁以上老年人中,每年有8％会

遭受与跌倒相关的严重损伤.髋关节骨折常需要入院治疗及疗养院治疗.

除了身患残疾的病人,有另外一部分人的自主行动功能受到焦虑情绪及

害怕跌倒的限制.由于害怕跌倒,近1/５的老年人会主动限制活动。行走

受限降低了患者的生活质量,并提高了发病率与死亡率。

解剖与生理

双足直立步态有赖于姿势调控与行动的成功整合。这些功能区域

在中枢神经系统中广泛分布。双足行走的生物力学很复杂,任何级别的

神经功能缺损均可导致行走功能受累。位于脑干、小脑、前脑的指挥

控制中心,调节脊髓模式发生器以促进迈步动作。脊髓横断后,在四足动

物中可引出“虚拟运动”这一运动形式,而在灵长类动物中这一能力是

受限制的。灵长类动物迈步运动的发生与位于脑桥被盖部、中脑和丘

脑下区的运动中心有关,并通过网状结构与脊髓腹内侧的下行传导束来

实现协调运动。大脑则提供了运动目标,参与回避障碍,并根据环境与地

形调整运动程序。

姿势调控通过步态运动，能维持支撑面上的重心平衡。无意识的

姿势调节保持了站立平衡：腿部肌肉的长潜伏期反应在扰动后开始的

110毫秒是可被测量的。重心前移推进了迈步运动，如在稳定范围内

不能维持重心则会导致跌倒。动力学平衡的解剖基础仍未十分明确，

但目前已知的前庭神经核与小脑中线有助于动物的平衡控制。这些部

位损伤的患者在站立、行走时会出现平衡障碍。

站立平衡依赖于对身体重心位置的良好感知，这和与周围环境、

支撑面及重力有关。姿势调节的感觉信息主要由视觉系统、前庭系统、

肌梭与关节的本体感受器产生。适当冗余的传人感觉信息通常是可用

的，但3个传入途径缺失两个就足以影响站立平衡。老年人的平衡障

碍有时由周围感觉系统的多重损伤所致（如视力缺失、前庭功能降低、

周围神经病等），这严重降低了维持平衡所需的传入信息质量。因神

经变性疾病所致认知功能障碍的老年患者尤其易于跌倒损伤。虚弱、

乏力、功能失调同样增加跌倒损伤的风险。现已表明,一边行走一边说

话的老年人的跌倒风险也会增加。在管理步态与平衡的注意力资源的

使用方面,有越来越多的文献著作。行走通常被当作是无意识和自动的,

但是当同时参与一个认知任务(双重任务步行)时,有跌倒经历的体弱老

年人其行走能力可能会受到影响。执行功能受损的老年人在管理注意

力资源时很可能会特别困难,而注意力资源是分神时维持动力学平衡所

必需的。

步态异常

在临床实践中所观察到的步态异常的异质性，反映出与此相关的

庞大的神经系统网络。各个层面上的神经疾病都可能影响行走功能。

根据生理学与生物力学上的异常，步态异常已被进行描述性的分类。

但这种分类存在一个问题,即很多异常步态看起来基本相似。这些重叠

反映了平衡能力减退时适应的共同模式。临床上观察到步态异常必须

被视为神经功能缺损的结果与功能上的适应。步态异常的特异性体征

通常被适应性反应所掩盖。接下来将总结异常步态的一部分常见模式.

步态异常同样也可根据病因分类,如表-１中所列。

表-1步态异常的病因

谨慎步态

术语“谨慎步态”用于描述行走时步幅短小、重心降低，好像在

光滑的平面上行走。这种异常步态很常见，且并无特异性。实际上，

这是一种因察觉到姿势存在风险而做出的适应行为，可能还伴随着对

跌倒的恐惧。在一项研究中，步态异常程度较高的老年患者里，有超

过1/3的患者可观察到这种异常步态。物理治疗通常可以提高步行能

力，在随访观察中可能会发现更特殊的潜在的步态异常。

痉挛步态

痉挛步态的特征是下肢僵硬、肌张力不平衡，双下肢有画图、磨

损足尖的趋势。该异常步态反映了皮质脊髓束功能损害与脊髓反射亢

进。患者可能以足尖行走。在极端病例里，患者因收肌肌张力增高而

致双下肢交叉。体格检查时可查及上运动神