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XXXX医院院科两级医疗质量管理制度

为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，

落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，

特制定本制度。

一、建立健全院科两级质量管理体系

（一）医院成立医院质量与安全管理委员会

1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技

科室负责人组成。

2、职责：

（1）主任委员作为医院质量与安全管理的第一责任人，

负责根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要

求，结合本院的实际情况，制定医院质量与安全管理目标与

计划，制定年度医院质量与安全管理方案，履行医院质量与

安全持续改进的领导与决策职能。

（2）督导和协调医院各相关委员会的质量与安全管理

工作。督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目

标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动

相关领域的质量与安全工作。

（3）每半年召开一次会议，听取各委员会工作报告，

及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质

量与安全管理持续改进。

（4）根据需要调整和修订医院质量与安全管理评价体

系，保证医疗服务质量得到持续改进。

（5）确定医院质量改进及监控的重点，督导各职能部

门定期对重点部门、关键环节进行检查、评价、反馈和整改。

医院质量与安全管理委员会下设质量控制科，负责委员

会日常工作。

（二）科室成立质量与安全管理小组

1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及诊疗组长

等。

2、职责：

（1）科室质量与安全管理小组是医院质量管理体系的

重要组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任人、科室质

量与安全管理小组组长。

（2）科室质量与安全管理小组由组长、副组长和质控

员组成，并根据实际情况，再下设二级小组，分别为医疗小

组、护理小组、医院感染管理小组等。

（3）科室质量与安全管理小组必须坚持“四个一切”：

1、一切为病人服务；2、一切以防范为主，3、一切用数据

说话，4、一切遵循PDCA循环原理。

（4）负责本科室医疗质量安全管理工作，确定职责分

工，负责制定科室管理制度、工作计划、医疗质量管理与持

续改进方案，并组织实施。定期进行工作总结。

（5）按质量控制标准，对科室质量安全工作进行控制，

采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、

检查、分析、评价，提出改进措施。

（6）定期组织科室人员进行法律法规、规章制度、岗

位职责、专业技术、诊疗规范、各种技术操作规范、质量控

制标准、质量管理方法、《抗菌药物临床应用指导原则》、

“三基三严”、病历书写基本规范等的培训学习，提高全员

质量意识。

（7）每月小组质控活动不少于1次，每月由科主任主

持召开科室质量与安全管理工作会议，作好各项工作记录。

二、诊疗质量监督管理的方式

（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科

室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

（二）院级监控：

1、每月监控：每月一次，由医务科、感染管理科、护

理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计

指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、

评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷

进行监控；不定期对重点问题进行督查。

2、每季监控：每季度进行一次，由院长、质量控制科

对全院医院质量与安全进行考核与综合评价，提出处理意见；

并对科级监控情况进行评价。

3、环节监控：对各项医疗活动中的质量与安全进行动

态监控。

4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安

全总评监控。

三、诊疗质量监督管理的具体措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管

理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、

反馈、监督、改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、

《分级护理制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、

《危重病人抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨

论制度》、《查对制度》、《病历书写基本规范与管理制度》、

《交接班制度》、《技术准入制度》、《转诊转院制度》、

《手术分级制度》