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医院病历申请书模板

尊敬的医务工作者：

我是北京某大学医学院的在校学生，正在进行研究课题，需要获取

患者的病历数据。为此，我特向贵院提出申请，请求能够提供相关病

历信息，以下是申请书格式模板示例：

医院病历申请书

日期：

医院名称：

地址：

联系电话：

科室负责人：

申请人姓名：

学校/单位：

联系地址：

联系电话：

邮箱：

尊敬的医务工作者：

我是北京某大学医学院的在校学生，正在进行研究课题，需要获取

患者的病历数据。为此，我特向贵院提出申请，请求能够提供相关病

历信息，以下是申请书格式模板示例：

医院病历申请书

日期：

医院名称：

地址：

联系电话：

科室负责人：

申请人姓名：

学校/单位：

联系地址：

联系电话：

邮箱：

申请原因：

我是某大学医学院临床医学专业的学生，即将进行毕业设计或科研

课题研究。该课题的研究方向与贵院负责的科室相关，因此，我需要

收集一些具有代表性的病历数据进行分析和研究。通过系统研究患者

的临床特征和治疗效果，我们希望能够提高患者的医疗质量，并为临

床医生提供更有针对性的治疗建议和方法。

必威体育官网网址措施：

我承诺遵守有关医学研究的必威体育官网网址规定，确保所取得的病历数据不被

泄露给任何未经授权的第三方。为此，我将严格控制数据的存储和使

用，并在研究完成后进行销毁。同时，我也将遵守有关患者隐私保护

的法律法规，保证患者的个人信息不受侵犯。

资金支持：

本研究项目没有专门的财政经费支持，我将自行承担复印等一切费

用。

合作方式：

我非常愿意与贵院合作，如有需要，可以提供详细的研究方案和协

议书，确保共同合作的利益和权益。

最后，我诚挚地请求贵院能够批准我的病历申请，并尽快告知是否

可以提供相关病历资料。我将非常感激，并保证对所提供的病历数据

进行严格必威体育官网网址和合理使用。

谨白

申请人

接下来，我将进一步讨论医院病历申请书的相关问题，以及如何填

写该模板。在填写申请书时，应注意以下几点：

1.申请人信息：填写姓名、学校/单位、联系地址、联系电话和邮箱

等个人信息。这些信息将用于与医院进行进一步联系和沟通。

2.申请原因：在此部分描述研究课题的背景和目的，明确表明申请

病历数据的理由。提及与医院负责的科室相关的课题研究，并强调研

究的重要性和意义。同时，指出希望通过病历数据的分析和研究来改

善患者的医疗质量。

3.必威体育官网网址措施：说明个人承诺遵守有关医学研究的必威体育官网网址规定，并确保

病历数据的安全性。明确表明将严格控制数据的存储和使用，同时遵

守患者隐私保护的相关法律法规。

4.资金支持：声明本研究项目没有专门的财政经费支持，承担病历

复印等费用。这部分可以根据个人实际情况进行适当修改。

5.合作方式：提出与医院合作的愿望，如有需要，可以提供详细的

研究方案和协议书。确保共同合作的利益和权益。

在填写申请书时，要注意语言简明扼要，重点突出。避免过多的废

话和冗长的叙述。同时，要注意格式的规范性，确保字迹清晰和排版

整齐。

最后，再次强调申请人需要遵守有关医学研究的必威体育官网网址规定，确保病

历数据的安全和患者的隐私保护。同时，也希望医院能够给予积极的

回复，尽快提供所需的病历数据，共同促进医学研究的发展和学术交

流的进步。

谢谢您的关注与支持！