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病重护理记录单

目录

CONTENTS

患者基本信息与评估

生命体征监测与记录

专科护理措施执行与记录

营养支持与饮食调整方案实施

并发症预防与处理策略部署

康复锻炼计划制定与指导

01

患者基本信息与评估

姓名、性别、年龄、住院号等基本信息准确无误

确认患者身份与护理记录单一致

了解患者病史、过敏史及用药史

持续观察患者呼吸、心率、血压、体温等指标

判断患者意识是否清晰，有无昏迷、嗜睡等表现

了解患者疼痛部位、性质及程度，及时采取缓解措施

根据患者病情及身体状况，评估可能出现的并发症风险

生命体征监测

意识状态评估

疼痛程度评估

并发症风险评估

根据患者病情及医嘱，确定患者需要的护理级别和护理措施

护理需求评估

护理风险分析

护理计划制定

分析患者存在的护理风险，如跌倒、压疮、感染等，并制定相应的防范措施

根据护理需求和风险分析，制定个性化的护理计划，确保患者得到全面、有效的护理

03

02

01

与患者家属保持密切沟通，及时告知患者病情及护理情况，解答家属疑问

家属沟通

确保患者及家属了解护理计划、风险及措施，并签署知情同意书，保障患者权益

知情同意

02

生命体征监测与记录

定时测量体温，观察热型及伴随症状。

测量脉搏时应注意脉率、节律、强弱。

观察呼吸频率、深浅、节律，注意有无呼吸困难。

定期测量血压，注意有无高血压或低血压。

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04

观察患者意识是否清晰，能否正确回答问题。

注意患者有无意识障碍，如嗜睡、昏睡、昏迷等。

观察患者瞳孔大小、对光反射等变化。

注意观察患者皮肤弹性、黏膜干燥程度等脱水症状。

根据出入量及病情调整输液速度和量，维持体液平衡。

准确记录24小时出入量，包括饮水量、食物含水量、输液量等。

发现患者生命体征异常波动时，应立即报告医生。

观察患者有无疼痛、呕吐、便血等症状，及时报告医生处理。

对于意识障碍、呼吸困难等严重情况，应立即采取急救措施并通知医生。

03

专科护理措施执行与记录

定期评估患者呼吸道状况，及时清除呼吸道分泌物。

保持呼吸道通畅

遵循无菌操作原则，选择合适的吸痰管，掌握正确的吸痰方法。

正确吸痰操作

密切观察患者呼吸频率、节律和血氧饱和度等指标，及时记录吸痰操作的时间、量和性质。

监测与记录

定期检查患者皮肤状况，及时发现潜在的皮肤问题。

皮肤评估

采取合适的体位和翻身频率，使用气垫床等减压设备，保持皮肤清洁干燥。

预防措施

一旦发现压疮，应立即采取措施进行处理，并密切监测压疮的进展情况。

压疮处理

管道维护

定期检查管道通畅性和固定情况，及时更换污染的管道。

管道固定与标识

确保管道固定稳妥，标识清晰，防止管道脱落或混淆。

更换流程

遵循无菌操作原则，按照规定的流程进行管道更换，确保更换过程安全、有效。

04

营养支持与饮食调整方案实施

全面评估病重患者的营养状况，包括体重、体质指数、膳食摄入情况等，确定营养不良的风险等级。

根据营养风险评估结果，制定针对性的营养干预策略，如增加蛋白质摄入、提高能量密度等。

干预策略制定

营养风险评估

肠内营养途径选择

根据患者病情和胃肠道功能，选择合适的肠内营养途径，如口服、鼻胃管、鼻肠管等。

喂养计划执行

制定详细的喂养计划，包括喂养量、喂养速度、喂养时间等，确保患者获得足够的营养支持。

评估患者是否需要肠外营养支持，如无法耐受肠内营养、严重营养不良等。

肠外营养支持条件判断

制定肠外营养支持的操作规范，包括营养液的配制、输注方式、输注速度等，确保患者的安全和营养需求得到满足。

操作规范

饮食调整建议

根据患者的病情和营养需求，提供个性化的饮食调整建议，如增加膳食纤维摄入、减少油脂摄入等。

注意事项

在提供饮食调整建议时，需充分考虑患者的胃肠道功能和消化吸收能力，避免不当饮食导致病情加重。

05

并发症预防与处理策略部署

03

合理使用抗菌药物

根据患者病情及药敏试验结果，合理使用抗菌药物，预防和控制感染。

01

严格执行手卫生规范

医护人员接触患者前后需进行手部清洁与消毒，防止交叉感染。

02

加强环境清洁与消毒

定期对患者居住的环境进行清洁、消毒，减少感染源。

保持呼吸道通畅

定期为患者翻身、拍背，促进痰液排出。

1

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对于长期卧床的患者，需定期翻身、使用减压垫等，减少局部压力。

定期翻身与减压

保持患者皮肤清洁、干燥，预防皮肤破损及感染。

保持皮肤清洁与干燥

给予患者充足的营养支持，促进皮肤及全身组织修复。

营养支持

06

康复锻炼计划制定与指导

强调早期康复锻炼对病重患者恢复的重要性，包括减少并发症、提高生活质量等。

通过宣传册、视频等多种形式向患者和家属普及康复锻炼的知识和技巧。

鼓励患者尽早开始康复锻炼，树立积极康复的信心。

根据患者的病情、身体状况和康复需求，制定个体化的康复锻