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医院医保基金管理制度

第一章总则

第一条为了加强医院医疗保障基金（以下简称医

保基金）的管理，确保医保基金的安全、合理使用，根

据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》

等有关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条医保基金是指用于支付我院参保患者医疗

费用的资金，包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助

等资金。

第三条我院应当严格执行国家和地方的医保政策，

规范医保基金的使用，保障参保患者的合法权益，提高

医疗服务质量。

第二章组织管理

第四条我院应当设立医保基金管理领导小组，负

责全院医保基金管理的组织领导工作。医保基金管理领

导小组由院长、副院长、财务科、医疗保险科、审计科

等相关部门负责人组成。

第五条医保基金管理领导小组下设医保基金管理

办公室，负责日常医保基金管理工作。医保基金管理办

公室设在医疗保险科，办公室主任由医疗保险科科长兼

任。

第六条各部门职责：

（一）医疗保险科：负责医保基金的申报、结算、

监管等工作，严格执行医保政策，确保医保基金的安全、

合理使用。

（二）财务科：负责医保基金的财务管理和会计核

算，确保医保基金的使用符合国家和地方的财政政策。

（三）审计科：负责对医保基金的使用情况进行审

计监督，确保医保基金的安全、合理使用。

（四）医务科、护理部、药剂科、检验科等部门：

负责提供医保基金管理所需的医疗服务、药品、检验等

工作，严格执行医保政策，确保医保基金的安全、合理

使用。

第三章医保基金使用管理

第七条医保基金的使用应当遵循“合理、规范、

安全、有效”的原则，严格执行国家和地方的医保政策，

确保医保基金的安全、合理使用。

第八条医保基金主要用于支付参保患者的医疗费

用，包括住院、门诊、急诊、康复等费用。

第九条医保基金的使用应当符合国家和地方的医

保政策、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规

定。

第十条医保基金不得用于以下支出：

（一）非医疗费用，如美容、保健、体检等；

（二）非医保基金支付范围的费用；

（三）违规、违法支出；

（四）其他不符合国家和地方医保政策规定的支出。

第十一条参保患者在就诊过程中，应当明确告知

医保基金支付范围和自费项目，患者有权选择使用医保

基金支付的费用。

第十二条医务人员在为参保患者提供医疗服务过

程中，应当遵守医保政策，合理检查、合理治疗、合理

用药，确保医保基金的安全、合理使用。

第四章医保基金监管

第十三条我院应当建立健全医保基金监管制度，

对医保基金的使用情况进行全程监控，确保医保基金的

安全、合理使用。

第十四条医保基金管理办公室应当定期对医保基

金的使用情况进行检查，发现问题及时处理，并向医保

基金管理领导小组报告。

第十五条审计科应当定期对医保基金的使用情况

进行审计，发现问题及时处理，并向医保基金管理领导

小组报告。

第十六条对违反医保基金管理规定的行为，应当

依法追究相关责任人的法律责任。

第五章附则

第十七条本制度自发布之日起实施，原《医院医

保基金管理制度》同时废止。

第十八条本制度的解释权归医院医保基金管理领

导小组。

第十九条本制度未尽事宜，按照国家法律法规和

政策规定执行。