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建筑施工特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年月
1寸照片
(盖章)
籍贯
省市(县)
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身高
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊柱
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa(mmHg）
心率
次/分
医师意见
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官
科
眼
视力
左：
右：
矫正视力
左：
右：
医师意见
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它
眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见
签字：
嗅觉
耳及鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验检查
血、尿(检验单附后)
体检结论
体检医院（盖章）：
说明：此表由建筑施工特种作业人员自带身份证原件，到县级以上医疗单位进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员安全技术培训考核。此表经建筑施工特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：建筑施工特种作业人员各工种体检相关说明(背面)
建筑施工特种作业人员各工种体检相关说明
建筑施工特种作业范围
建筑电工；
建筑架子工；
建筑起重信号司索工；
建筑起重机械司机；
建筑起重机械安装拆卸工；
高处作业吊篮安装拆卸工；
经省级以上人民政府建设主管部门认定的其他特种作业。
建筑施工特种作业人员体检共同基本条件
年龄必须满18周岁；
具有初中以上文化程度；
3.身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
建筑施工特种作业人员体检有特殊要求的工种标准
1.从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2.从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；
3.从事登高架设作业人员无高血压；
4．其他妨碍本作业的特殊疾病及生理缺陷。
说明
1.初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2.取得《建筑施工特种作业操作资格证书》的人员，每两年进行一次证件复审，复审前必须进行体检；
3.体检医疗单位为县级以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
证明
船山区就业局：
曾丽是遂宁市名宇建筑工程有限公司的员工，依据本人档案记载，2006年毕业于大英育才中学，高中学历。
特此证明
遂宁市名宇建筑工程有限公司
2015年6月10日
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