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从治疗角度来谈谈循证医学

前不久，我到某家基层医院，有一个年轻医生A问我一个问题：

“结核性胸腔积液的患者，胸腔要不要打地塞米松（一种糖皮质激

素）？”

我听后愣了一下：“为什么要打药？我从来没有在书上看到，也

没有见过任何医生说过，也从来没有临床上应用过。不知这样做的依

据在哪里？有没有文献或者临床研究证实这样做的意义？”

A连忙说道：“不知道，这是一位老医生这么说的，我也没敢问

为什么，所以私下向你请教。”

我没有急于下结论，而是先给她讲了一个故事：

故事的主人翁叫科克伦（ArchiebaldL.Cochrane，

1909~1988），他是苏格兰的医生。二战期间，1941年，科克伦在

希腊克里特岛战役中成为俘虏，过了4年的战俘生活。在希腊第二大

城市萨洛尼卡战俘营的6个月里，科克伦是2万名战俘中唯一的医生，

他顺理成章地成了战俘营的保健医生。一次，战俘营中爆发传染病白

喉。由于药品极度匮乏（仅有一些阿司匹林、抗酸剂和皮肤消毒药），

科克伦感到非常绝望，他估计至少会有数百人因此死亡。

如果在正常情况下，药品充分，会如何？

科克伦医生曾作为战俘（图片来自网络）

首先，在经典教科书和古典文献里会有无数种有效治疗白喉的药

物，比如，而1899年出版的第一版《默克诊疗手册》里便收集了75

种白喉疗法。

其次，科学医学也发明了新的特效疗法。早在1890年，德国学者

Behring，E.A.Von（l854-1917）和日本学者北里柴三郎（1852-

1931）就发明了白喉的血清疗法，Behring并因此获得首届诺贝尔医

学奖。

然而，结果却令科克伦无比震惊，这一场传染病最终仅有4人死

亡，其中3人还主要是死于枪伤。

怎么会这样？这不科学啊！各种神药的参与率为零，怎么只死了

这么点人？但这就是事实，科克伦不能否定事实，他只有去质疑，那

些传说中的、经典中的、权威的、众所公认的治疗方法是真的有效吗？

是真的真的真的有效吗？

这是人类第一次对医疗有效性产生了深深的怀疑。

我对年轻的医生说道：“正是科克伦的这段经历，让他对医学对

治疗有了新的认识，他此后的行医生涯就一直质疑当时的各种治疗手

段，并且创立了循证医学，成为了循证医学的鼻祖。为了纪念他，人

们以他的名字来命名循证医学的协作网站和图书馆。近40年来，临床

医学的一个最为重要的进步就是循证医学在广大临床医生的观念中种

下了种子，并且极大的改变医学的面貌。“

科克伦老先生（图片来自网络）

A叹道：”原来如此，那我想问一下，你们以前是怎么治疗结核

性胸腔积液的？有没有用过糖皮质激素？效果如何？“

我答道：”在20年前上大学读书的时候，结核性胸膜炎（胸腔积

液）是一种结核的变态反应导致的，理由是结核性胸腔积液很少出现

肺部实质的病变（至少在胸片上是这样），胸水也基本上找不到结核

杆菌。因此除了抗结核药物以外，我们还在使用激素以减少渗出。刚

开始工作时，观念也还是如此，上级医师也是这样指导我们用药的，

我当然也是绝对执行的。但是当时也遇到一些难以理解的情况，例如

有些患者胸水就是持续存在，难以消失；有的也仍然出现胸膜粘连。

后来随着胸腔镜的检查普及，我们发现结核性胸腔积液不完全像以往

认识的那样，是结核的一种变态反应，而是结核侵犯胸膜引起的。因

此治疗的策略就改成了及时和积极的抗结核治疗，同时积极的胸穿抽

液（一周两次），后来我们不再用激素，治疗疗效反而更好了。”

A说道：”原来如此，了解医学的历史还是收获不少。我也常常

觉得某些上级医生特别是年纪大的医生的观念很奇怪。例如对于肺癌

的病人，说肉也不能吃，蛋也不能吃，理由是肿瘤细胞生长旺盛，吃

了这些东西，肿瘤细胞会长得更快。“

我笑道：”我刚工作的时候，有些老医生也是这么说的，但是我

个人对此表示质疑，如果怕肿瘤细胞摄取营养，那应该连饭都不要吃，

只喝水就好了。那肿瘤细胞是饿死了，我看人也饿死了。某些医生在

临床实践中随心所欲，喜欢根据自己的猜测和想法进行治疗的方案，

而从来不去想这样做的理由和后果，也不去设计方案验证自己的想法