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糖尿病足护理查房

入院时间：2017-8-5

入院诊断：中医：水火烫伤、热毒血瘀证西医：右足热姜水烫伤2%

深n度查房日期：2017-9-20

查房地点：烧伤整形科医生办公室

主持人***主查者：***

查房内容：一、责任护士汇报1.现病史2.护理体检（生命特征、

中医四诊内容、心理社会

评估）3.辨证分型4.主要护理问题5.护理措施（临证护理、饮食护

理、用药护理、健康指导）二、讨论（按发言顺序、发言人姓名及职

称）三、主持人提问（姓名、职称）四、护士长总结（最后评价：总

体情况、护士仪表仪容、汇报病史、护理问题、是否体现病人及疾病

特征、护理措施、护士参与度）五、反馈

一、责任护士汇报

1.现病史：患者于入院前6天（2017.7.31）不慎被热姜水烫伤

右足，伴剧烈疼痛，即刻起疱，部分疱皮剥脱，当时未至我院就诊，

自体药膏（具体不详），后创面肿胀疼痛明显，故

于周四至我科门诊就诊，予清创包扎，后门诊每日换药，现为进

一步治疗，门诊拟“右足热

姜水烫伤2%n度-IV度”收治入院。入院时：神清，精神尚可，

诉创面疼痛，口干喜饮、小便短赤，食欲欠佳，夜寐欠安，大便干结。

专科检查：右足可见热姜水烫伤创面共约2%,创面肿胀，创周红肿，

疱皮剥脱，基底大部分苍白，部分干痂坏死，右足2、3趾完全坏死，

触痛迟钝。患者舌红，苔黄，脉滑数。中医辨证为：热毒血瘀证。施

治原则：清热解毒、活血化瘀。患者入院时否认糖尿病史，追问病史，

患者近1年自觉口干、多饮、多尿，双足麻木，足趾重。化验患者空

腹血糖15.97mmol/L。辅助检查：2017-8-7临检检验报告：中间

细胞计数0.80*10A9/Lf,白细胞数9.90*10A9/Lf,中性粒细

胞%77.6%f，淋巴细胞%14.3%中性粒细胞数7.68*10A9/Lf,C-反

应蛋白46.76mg/Lf。总蛋白64.0g/LJ,白蛋白36.5g/LJ。患者入

院后完善相关实验室检查，静脉补液，头孢硫脒抗炎，活血化瘀，通

络止痛，服用四妙勇安汤合桃红四物汤清热解毒、活血化瘀，外用冬

菊洗液创面浸浴熏洗，化腐清创，于

8.10在腰麻下行“右足清创+截趾+VSD术”，8.11测葡萄糖

15.97mmol/L，予监测血糖，胰岛素治疗，内分泌会诊，创面持续负

压引流，8.15在腰麻下行“右足创面扩创+右足第4、5趾截趾术

+VSD负压引流术”，8.19因血糖控制不佳，波动于在14.6-

27.6mmol/L。再次

请内分泌科会诊，调整胰岛素用量；8.23在腰麻下行“右足创面

扩创+VSD负压引流术”，

9.15在腰麻下行右足扩创自体植皮术，目前停止负压引流，创面

冲洗清创换药。

目前情况：目前生命体征平稳，诉创面时有疼痛。胃纳夜眠欠佳，

二便尚可。近期血糖控制

尚可，清晨空腹血糖9.8mmol/l。舌质淡红，苔薄黄，脉细数。

右足四趾已截趾，目前第1趾发黑坏死，足底可见肌腱血管暴露，肉

芽生长不良，少量脓性分泌物，伴有异味。

治疗原则：1.局部持续负压引流。2.抗生素控制感染。3.营养支持。

4.血糖控制。

2.护理体检：

(1)生命体征：T36.8CP78次/分R18次/分BP128/65mmHg

(2)中医四诊：望诊：神志清楚，精神略烦躁，体型中等，语言基

本清晰创面红肿，有脓

血性分泌物，肢端溃烂，新肉不生，舌红，苔黄，脉滑数。

闻诊：语言低微，创面渗液无异味。

问诊：乏力，口干，目涩。胃纳不佳，夜寐差，便秘，小便短。

切诊：脉滑数，脘腹正常。

(3)专科体检：右足可见热姜水烫伤创面共约2%，创面肿胀，创

周红肿，疱皮剥脱，基

底大部分苍白，部分干痂坏死，右足2、3趾完全坏死，触痛迟钝。