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酒精戒断病历书写

患者男性，47岁，因“上腹痛、恶心、呕吐2天”到急

诊科就诊。自述既往有高血压、焦虑症、慢性咳嗽病史，有

吸烟史、酗酒史。患者半天前就诊于当地诊所，因有体位性

心动过速被转至急诊。患者自述最后一次饮酒大约在10天

前，但是诊所的病历记录显示患者最后饮酒时间为3~7天前。

患者每日饮伏特加酒约500~600ml，曾住院戒酒5~6次。

入院时生命体征：T37.2°C，BP158/111mmHg，P115

次/分，R20次/分，外周氧饱和度99％。查体发现，除上

腹部有轻微压痛，无其他阳性体征。

胸片显示肺底少量支气管充气征。降钙素原0.61ng/ml，

乳酸1.8mmol/L，血钠128mmol/L，钾2.34mmol/L，氯

74.3mmol/L，镁1.2mg/dl，血糖11.2mmol/L，血液酒

精浓度0.010g/dL，血小板87×10^9/L，转氨酶轻度升高。

初步诊断考虑早期酒精戒断综合征，因消化液大量损失、

电解质紊乱，患者被收入院补液、纠正离子紊乱，并且检测

尿液肺炎链球菌和军团菌抗原。患者入院后每日静脉补液，

补充电解质及维生素，加用口服补钾，口服美托洛尔25mg

bid。应用临床酒精戒断状态评定量表修订版（CIWA-Ar）评

估患者，预防痫性发作，并应用氨苄西林舒巴坦治疗疑似肺

炎。

入院第二天，患者的电解质紊乱有所改善。心电图（ECG）

显示窦性心律，电轴左偏，R波递增不良。患者自觉症状好

转，继续给予补液、抗生素治疗。

入院第三天凌晨，患者变得更加烦躁，主诉突发胸骨后

疼痛。心电图显示急性后壁、下壁心肌梗塞，V1-V4导联呈

现镜像改变。急查肌钙蛋白0.34ng/ml（正常范围为0.01

ng/ml）。

患者行急诊PCI治疗，在前降支中段放置一枚3.5×18mm

的药物洗脱支架。PCI后心电图显示窦性心律，ST抬高符合

急性损伤改变，QT间期延长。

患者入院时CIWA-Ar评分0分，不需要应用镇静药。患

者PCI治疗当天早晨，CIWA-Ar评分为19分，最高达25分。

患者出现幻觉，需要应用劳拉西泮治疗，无痫性发作。超声

心动图检查显示心肌室壁局部运动减退，射血分数50%~55%。

患者发生STEMI后出现了快速房颤，甲状腺激素水平正常，

给予胺碘酮和卡维地洛控制心率。

在发生STEMI后的第二天，患者肺炎链球菌抗原呈阳性，

仍有发热，但无低氧血症，抗生素改为静脉注射头孢曲松。

患者在停用苯二氮类药物后患者拒绝继续康复治疗而出院，

共住院7天。出院时的心电图恢复到基线水平，没有出现病

理性Q波或永久性心肌损害的迹象。院外继续阿莫西林-克

拉维酸治疗，口服阿司匹林、氯吡格雷、胺碘酮及卡维地洛

治疗，门诊随访。

酒精戒断与急性冠脉综合征

约50%的酒精使用障碍患者，当他们减少或者停止饮酒

时，会出现酒精戒断症状；这些患者中的3%～5%，可能出现

癫痫大发作或谵妄，或者两者均出现。戒断性震颤谵妄是酒

精戒断综合征的一种严重并发症。通常在出现酒精戒断症状

后的3天左右发生，持续1-8天不等，或者更长时间（通常

为2-3天）。大约1%～4%的戒断综合征住院患者死亡；如果

能进行正确及时的诊断，并对症状进行恰当的治疗，这一死

亡率能够降低。死亡原因通常包括高热、心律失常、戒断性

痫性发作或者合并的内科疾病。

酒精戒断情况下发生急性冠脉事件的文献报道比较少，

其发生机制目前认为是酒精戒断导致高肾上腺素能状态，引

发冠脉痉挛、心肌需氧量增加。此外，酒精戒断状态下血小

板反应性增强引起血栓形成，也会增加患者的心血管风险。

冠脉疾病还是心肌损害？

患者虽然有许多可能导致急性冠脉疾病的危险因素，包

括入院时发现的肺炎球菌性肺炎，但并没有已知的冠脉疾病。

患者心电图和肌钙蛋白水平升高支持急性心肌梗死的诊断，

提示右侧冠脉闭塞，因为右侧优势型冠脉占大多数。但实际

上患者并非是右侧优势型，右侧冠脉也是正常的。冠脉造影

显示前降支近段狭窄20%~30%，中段狭窄70％~80％。